Главная » Беременность » БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Любое заболевание беременной может осложнять гестаци оный процесс.

Вместе с тем, и беременность обременяет ход экстрагенитальной патологии.

В этих случаях всегда появляется вопрос о целесообразности вынашивания беременности в связи с возможным риском для жи зни и здоровье матери и плода .

В цивилизованных странах мира материнская смертность от экстрагенитальных заболеваний занимает первое место, и реального снижения этого показателя можно добиться только путем оздоровления больных женщин вне и во время беременности. На решение этой благородной задачи должна быть направлена деятельность врачей всех специальностей, в первую очередь терапевтов, кардиологов, кардиохирургов, нефрологов, гематологов.

В случае наступления беременности у женщин с соматическими или инфекционными заболеваниями акушер должен решить следующие вопросы: о возможности вынашивания данной беременности; каким путем прервать непоказан-ную беременность; какими средствами проводить профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, развивающейся во всех случаях болезней женщины, особенно предшествующих беременности.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Для реализации указанных задач существует &Перечень заболеваний, при которых вынашивание беременности противопоказано&;, а также регламентирующие документы о совместном наблюдении акушеров и врачей-специалистов за беременными с экстрагенитальными заболеваниями. До 20 недель беременности больные беременные госпитализируются в профильные стационары, а в более поздние сроки — в специализированные акушерские (кардиоваскулярные, уро-нефрологические, фтизиатрические, эндокринологические) или в республиканские, областные крупные многопрофильные больницы. В случае положительного решения о вынашивании беременности необходим индивидуальный план оз-

доровления беременной для профилактики усугубления материнской и перинатальной заболеваемости, а главное — для снижения репродуктивных потерь.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Проблема относительно возможности беременности и родов и их рационального ведения решается совместно акушером-гинекологом и врачом-терапевтом или хирургом соответствующего профиля.

Самой распространенной экстрагенитальной патологией в течение беременности является

Самой распространенной причиной материнской смертности является экстрагенитальная патология (на первом месте — заболевание сердечно-сосудистой системы, на втором — мочевыводящей, на третьем — дыхательной системы).

В целом по Украине уменьшились количество зворотных случаев материнской смертности, которые можно было предупредить.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ

Беременность и роды при сердечно-сосудистых заболеваниях

Одной из самых тяжелых экстрагенитальных болезней у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Как часто встречаются сердечно-сосудистые заболевания у беременных?

Частота сердечно-сосудистых заболеваний у беременных, по данным различных авторов, колеблется в значительных пределах, но стоит на первом месте среди всех экстрагенитальных заболеваний. Так, заболевания сердца наблюдаются в среднем у 7 %, гипертоническая болезнь — у 4-5 %, артериальная гипотония — у 1 2 % беременных.

Каковы причины возникновения осложнений беременности у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями?

В период беременности повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца.

Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, с увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что в конечном итоге приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса, могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные Ьолезнью.

Потребление организмом кислорода во время беременности нарастает и перед родами превышает исходный уровень на 1 5-30 %. Это связано с ростом метаболических потребностей плода и матери, в также с увеличением нагрузки на материнское сердце. Кроме того, выявлена прямая зависимость между массой тела плода и степенью увеличения потребления кислорода матерью. В самом начале родов происходит увеличение потребления кислорода на 25-30 %, во время схваток — на 65-100 %, во втором периоде — на 70-85 %, на высоте потуг — на 1 25-1 55 %. В раннем послеродовом периоде потребление кислорода все еще остается повышенным на 25 % по сравнению с дородовым уровнем. Резкое повышение потребления кислорода во время родов является значительным фактором риска для рожениц с заболеванием сердечно-сосудистой системы. Для исхода беременности главным является вопрос недостаточности кровообращения.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Благодаря совершенствованию диагностической техники, разработке хирургических методов радикальной или паллиативной коррекции дефектов развития сердца и магистральных сосудов, вопросы точной диагностики и лечения врожденных пороков сердца стали активно решать в последние десятилетия. В недалеком прошлом при любой форме врожденного порока сердца беременность считалась недопустимой. В настоящее время, в связи с накопившимся опытом ведения таких больных, многие женщины с врожденными пороками сердца могут познать счастье материнства.

Какие существуют основные приобретенные пороки сердца и

каковы особенности беременности при них?

Приобретенные ревматические пороки сердца составляют от 75 до 90 % поражений сердца у беременных.

Наиболее частой формой ревматического порока сердца является митральный стеноз &чистый&; или преобладающий,

при сочетании с недостаточностью митрального клапана. Данный порок обнаруживают у 75-90 % беременных, страдающих приобретенными пороками сердца. При I степени митрального стеноза беременность может быть продолжена при отсутствии активного ревматического процесса. К сожалению, у больных с митральным стенозом во время беременности в связи с усилением легочной гипертензии возрастает опасность отека легких. При этом ни один способ родораз-решения (с помощью акушерских щипцов, путем кесарева сечения) не помогает купировать отек легких. Наиболее надежным выходом (для обеспечения благоприятного исхода) в таких случаях является митральная комиссуротомия.

Второй по частоте порок (6-7 %) — это недостаточность митрального клапана. Как правило, при данном пороке, в отсутствие выраженной регургитации, нарушений сердечного ритма и недостаточности кровообращения беременность не ухудшает течение заболевания сердца.

Пролапс митрального клапана. Пролапс митрального клапана — это прогибание створок митрального клапана в левое предсердие в систолу желудочков. Тактика ведения беременности и родов при пролапсе митрального клапана такая же, как и при физиологической беременности. Резко выраженное пролабирование створок с большой амплитудой прогибания во время беременности протекает без существенной динамики. У больных с выраженной кардиологической симптоматикой потуги необходимо выключить путем наложения акушерских щипцов. При наличии акушерской патологии (слабость родовой деятельности, крупный плод и т. д.) показано родоразрешение путем кесарева сечения.

Каковы основные методы исследования сердечно-сосудистой системы у беременных?

Электрокардиография — регистрация электрических явлений, возникающих в сердечной мышце при ее возбуждении.

Эхокардиография — применяют для изучения гемодинамики и кардиодинамики, определения размеров и объемов полостей сердца, оценки функционального состояния миокарда. Метод безвреден для матери и плода.

Реография — для определения состояния тонуса сосудов, их эластичности, кровенаполнения при беременности.

Пробы с нагрузкой — для оценки функционального состояния миокарда. Пробы с нагрузкой на велоэргометре до частоты сердечных сокращений 150 ударов в 1 минуту применяют и у беременных.

Исследования функции внешнего дыхания и кислотно-щелочного состояния.

В чем заключается тактика ведения беременности и родов у

женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы?

Вопрос о сохранении беременности и безопасности ее для матери и будущего ребенка нужно решать не только до наступления беременности, но лучше перед замужеством больной.

Основой правильного ведения и лечения беременных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, является точная диагностика, учитывающая этиологию болезни.

Каковы показания для прерывания беременности на ранних

Вопрос о прерывании беременности до 1 2 недель решают в зависимости от выраженности порока, функционального состояния системы кровообращения и степени активности ревматического процесса. Прогноз оценивают индивидуально. Риск осложнений оценивают в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности (табл. 22.1 и 22.2).

Острый ревматический процесс или обострение хронического — противопоказание для беременности.

В какие сроки беременности необходима госпитализация в

стационар женщин с сердечно-сосудистой патологией?

1 — я госпитализация — на 8-10-й неделе беременности для уточнения диагноза и решения вопроса о пролонгировании или прерывании беременности.

2- я госпитализация — на 28-29-й неделе беременности для наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы и, при необходимости, для поддержания функции сердца в период максимальных физиологических нагрузок. Профилактика и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация -на 37-38-й неделе для подготовки к родам и выбора метода родоразрешения.

При появлении признаков недостаточности кровообращения, обострении ревматизма, возникновении мерцательной аритмии, гестоза или выраженной анемии больную необходимо госпитализировать независимо от срока беременности.

Какие существуют показания для прерывания беременности на более поздних сроках?

Вопрос о прерывании беременности на более поздних сроках является достаточно сложным. Нередко возникает дилемма: что менее опасно для больной — прервать беременность или позволить развиваться ей дальше?

В любых случаях при появлении признаков недостаточности кровообращения или каких-либо интеркуррентных заболеваний больная должна быть госпитализирована, подвергнута тщательному обследованию, лечению. При неэффективности лечения, наличии противопоказаний к оперативному вмешательству на сердце принимают решение о прерывании беременности. Беременность сроком свыше 26 недель следует прерывать с помощью абдоминального кесарева сечения.

В каких случаях возможно ведение родов через естественные родовые пути?

Родоразрешение через естественные родовые пути допускают при компенсации кровообращения у больных с недостаточностью митрального клапана, комбинированным митральным пороком сердца с преобладанием стеноза левого атрио-вентрикулярного отверстия, аортальными пороками сердца, врожденными пороками сердца &бледного типа&;. Обязательным является обезболивание родов (для профилактики возникновения или усугубления сердечной недостаточности). Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения у беременных с заболеваниями сердца? До настоящего времени многие врачи считали, что родоразрешение в срок с помощью кесарева сечения уменьшает нагрузку на сердечно-сосудистую систему и снижает летальность беременных, страдающих пороками сердца.

Однако многие авторы рекомендуют при тяжелых степенях пороков сердца проводить родоразрешение с помощью кесарева сечения, но не в качестве последней меры при затянувшихся родах через естественные родовые пути, осложнившихся декомпенсацией сердечной деятельности, а в качестве проводимого в срок превентивного мероприятия.

В последнее время несколько расширили показания для проведения кесарева сечения у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

К ним относят следующие:

1. Недостаточность кровообращения II Б — III стадии.

2. Ревмокардит II и III степени активности.

3. Резко выраженный митральный стеноз.

4. Септический эндокардит.

5. Коарктация аорты или наличие признаков высокой артериальной гипертонии или признаков начинающегося расслоения аорты.

6. Тяжелая стойкая мерцательная аритмия.

7. Обширный инфаркт миокарда и признаки ухудшения гемодинамики.

8. Сочетание заболевания сердца и акушерской патологии.

Каковы варианты нарушения сосудистого тонуса у беременных?

Нарушения сосудистого тонуса, являясь осложнением беременности или симптомами экстрагенитального заболевания, ухудшают условия развития плода, повышают риск патологического течения родов и тем самым способствуют увеличению перинатальной смертности и детской заболеваемости.

Частота сосудистой дистонии у беременных женщин составляет от 10 до 24 %.

К клиническим вариантам нарушений сосудистого тонуса у беременных относится артериальная гипо- и гипертензия, возникающая во время беременности или предшествующая ей (гипертоническая болезнь, симптоматическая гипо- и гипертензия при ряде заболеваний).

Артериальная гипотензия является результатом общих нарушений в организме, симптомом общего заболевания, когда изменяется тонус не только сосудов, но и других органов. Артериальная гипотензия неблагоприятно влияет на течение беременности и родов, развитие плода и новорожденного.

Артериальная гипотензия у беременных встречается от 4- 1 2 % до 32 % по данным разных авторов.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

и в родах при артериальной гипотензии?

Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, недонашивание, гестоз и анемия.

Осложнениями в родах являются: несвоевременное изли-тие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, разрывы промежности.

Послеродовой период нередко осложняется субинволюцией матки, лохиометрой и эндомиометритом.

У 12- 23 % женщин последовый и послеродовой периоды осложняет кровотечение. Сравнительно небольшая кровопо-теря (400-500 мл) у рожениц с артериальной гипотензией часто вызывает тяжелый коллапс.

Частота оперативных вмешательств составляет: кесарево сечение — 4 %; ручное вхождение в полость матки -15%.

Какие перинатальные осложнения возможны при артериальной гипотензии?

При артериальной гипотензии возможны следующие осложнения: гипоксия плода и асфиксия новорожденного (около 30 %), родовые травмы (до 29 %), недоношенные дети (17 %), дети с гипотрофией I-II степени (26 %).

По классификации ВОЗ, уточненной в последние годы, принято различать следующие стадии гипертонической болезни:

I стадия — повышение АД от 160/95 до 179/104 мм рт. ст. без органических изменений сердечно-сосудистой системы; давление лабильно и может изменяться в течение суток;

II стадия — повышение АД от 1 80/105 до 1 99/ 114мм рт. ст. с гипертрофией левого желудочка, но без признаков повреждения других органов;

Ill стадия — повышение АД от 200/115 мм рт. ст. и выше с повреждением сердца и ряда других органов (мозг, сетчатка глаза, почки и др.).

Т актика ведения беременности у женщин с гипертонической болезнью .

Беременную, страдающую гипертонической болезнью, трижды за время беременности госпитализируют в стационар.

1 — я госпитализация -до 12 недель беременности. При обнаружении I стадии заболевания беременность может быть сохранена, II и III стадии служат показанием для прерывания беременности.

2- я госпитализация -в 26-28 недель, период наибольшей нагрузки на сердечно-сосудистую систему. В эти сроки проводят тщательное обследование больной, коррекцию проводимой терапии и лечение плацентарной недостаточности.

3- я госпитализация — за 2-3 недели до предполагаемых родов для подготовки женщины к родоразрешению.

В чем заключается тактика ведения родов у женщин с гипертонической болезнью?

Чаще всего роды проводят через естественные родовые пути. В первом периоде необходимо адекватное обезболивание, гипотензивная терапия, ранняя амниотомия. В период изгнания гипотензивную терапию усиливают с помощью ган-глиоблокаторов. В зависимости от состояния роженицы и плода 2-й период сокращают, производя перинеотомию или наложение акушерских щипцов. Осуществляют профилактику кровотечения. На протяжении всего родового акта проводят профилактику гипоксии плода.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности, в родах и раннем послеродовом периоде при артериальной гипертензии?

Частота осложнений в большей степени определяется течением гипертонической болезни. По мере нарастания тяжести основного заболевания увеличивается частота таких осложнений беременности, как самопроизвольные аборты и преждевременные роды. В структуре осложнений беременности при гипертонической болезни наиболее высок удельный вес гестоза. Как правило, гестоз протекает крайне тяжело, плохо поддается терапии и повторяется при последующих беременностях. Большая частота гестоза при гипертонической болезни обусловлена общностью патогенетических механизмов нарушения регуляции сосудистого тонуса и деятельности почек. Одним из тяжелых осложнений беременности является преждевременная отслойка плаценты.

При гипертонической болезни страдает плод. Нарушения функции плаценты приводят к гипоксии, гипотрофии и даже гибели плода. Роды при гипертонической болезни часто приобретают быстрое, стремительное или, наоборот, затяжное течение.

У женщин, страдающих гипертонической болезнью, значительно чаще, чем у здоровых, приходится прибегать к оперативным вмешательствам и пособиям в родах, что связано с тяжестью их состояния, большой частотой акушерских осложнений и необходимостью досрочного родоразрешения.

Течение послеродового периода в большинстве случаев не отличается от такового у здоровых родильниц.

Каковы основные принципы лечения гипертонической болезни?

Лечение гипертонической болезни включает в себя создание для больной психоэмоционального покоя, строгого выполнения режима дня, диеты, медикаментозной терапии и физиотерапии.

Медикаментозное лечение проводят с использованием комплекса препаратов, действующих на различные звенья патогенеза заболевания. Применяют следующие гипотензивные средства: антагонисты кальция (апрессин, верапамил, фенитидин); диуретики (фуросемид, бринальдикс, дихлотиа-зид); препараты, действующие на различные уровни симпатической системы, включая а- и (3-адренорецепторы (анап-рилин, клофелин, допамин); спазмолитики (дибазол, папаверин, но-шпа, эуфиллин).

Физиотерапевтические процедуры включают в себя элек-тросон, индуктотермию области стоп и голеней, диатермию околопочечной области. Большой эффект оказывает гипербарическая оксигенация.

Для коррекции плацентарной недостаточности применяют лечебно-профилактические мероприятия, включающие, помимо средств, нормализующих сосудистый тонус, препараты, воздействующие на метаболизм в плаценте, микроциркуляцию, биосинтез белка и биоэнергетику плаценты.

Анемии беременных разделяют на приобретенные (дефицит железа, белка, фолиевой кислоты) и врожденные (серповидно-клеточные). Частота анемий, определенных по снижению уровня гемоглобина в крови с использованием стандартов ВОЗ, колеблется в различных регионах мира в пределах 21 -80 %. Различают две группы анемий: диагностируемые во время беременности и существовавшие до ее наступления. Чаще всего наблюдают анемии, возникшие во время беременности.

Каковы причины возникновения анемии во время беременности?

У большинства женщин к 28-30-му недельному сроку беременности развивается анемия, связанная с неодинаковым увеличением объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате снижается показатель гема-токрита, уменьшается количество эритроцитов, падает показатель гемоглобина. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной.

Истинные анемии беременных сопровождаются типичной клинической картиной и оказывают влияние на течение беременности и родов.

Анемии беременных являются следствием многих причин, в том числе и связанных с беременностью: высокий уровень эстрогенов, ранние токсикозы, препятствующие всасыванию в желудочно-кишечном тракте элементов железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения.

Для развития анемических состояний при беременности определенное значение имеют частые роды с длительным лактационным периодом, истощающие запасы железа и других антианемических веществ в организме женщин. Анемии отмечены при ревматизме, сахарном диабете, гастрите, заболеваниях почек и инфекционных заболеваниях. Ежедневная потребность в железе — 800 мг (300 мг — плоду). При недостаточном поступлении железа в организм или недостаточном его усвоении из-за дефицита белка у беременной развивается железодефицитная анемия — гемоглобин ниже 110 г/л.

Каковы основные принципы диагностики анемии?

Необходима оценка тяжести заболевания, уровня гематок-рита, концентрации железа в плазме крови, железосвязыва-ющей способности трансферрина и показателя насыщения трансферрина железом. По мере развития заболевания концентрация железа в плазме крови снижается, а железосвя-зывающая способность увеличивается, в результате процент насыщения трансферрина железом снижается до 1 5 % и меньше (в норме 35-50 %). Снижается показатель гематок-рита до 0,3 и меньше.

О запасах железа судят по уровню в сыворотке крови фер-ритина с помощью радиоиммунного метода. Кроме того, проводят другие биохимические исследования показателей крови, исследуют функцию печени, почек, желудочно-кишечного тракта. Необходимо исключить наличие специфических инфекционных заболеваний, опухолей различной локализации.

Каковы наиболее частые осложнения во время беременности

и в родах при анемии?

Среди осложнений беременности при анемии на первом месте находятся ранние токсикозы (1 5 %). Угрозу прерывания беременности встречают почти с одинаковой частотой как в ранние (10 %), так и в поздние (10%) сроки беременности.

При анемии беременных в последовом и раннем послеродовом периодах часто возникает такое грозное осложнение, как кровотечение.

Развитие плацентарной недостаточности при анемии у беременных способствует увеличению риска рождения детей с малой массой тела, с признаками гипотрофии. До 29 % новорожденных рождаются в состоянии асфиксии.

Как анемия влияет на состояние новорожденного?

Анемии беременных являются фактором риска, оказывающим влияние на становление функции внешнего дыхания у новорожденных.

Бесспорным представляется факт неблагоприятного влияния анемии у матери на постнатальное развитие ребенка: отставание в массе тела, росте, повышение инфекционной заболеваемости, снижение показателей гуморального иммунитета и т. д. Все это позволяет отнести детей, родившихся от матерей с анемией, к группе высокого риска по развитию перинатальной и младенческой заболеваемости.

Принципы коррекции плацентарной недостаточности при анемии?

При анемии средней и тяжелой степеней проводят целенаправленную коррекцию метаболических нарушений, характерных для хронической плацентарной недостаточности. Кроме традиционных методов лечения анемии, включающих белковую диету, применение препаратов железа, аскорбиновой кислоты, используют пищевые продукты для лечебного питания: энпиты (по 45 г в сутки) и сухую белковую смесь (до 1 2 г в сутки). Кроме того, проводят коррекцию плацентарной недостаточности медикаментами: эссенциале, зиксорин, пентоксифиллин, эуфиллин, актовегин.

Медикаменты подбирают для каждой беременной с учетом индивидуальной чувствительности, степени тяжести анемии и выраженности плацентарной недостаточности.

В чем заключаются мероприятия для профилактики и лечения плацентарной недостаточности при анемии у беременных? Диетотерапия, включающая применение пищевых белковых продуктов.

Целенаправленная метаболическая коррекция плацентарного гомеостаза.

Повышение иммунорезистентности организма беременной путем подкожного введения отмытых лимфоцитов мужа или донора.

Коррекция микроэкологии родовых путей путем применения ацидофильных лактобацилл.

Профилактика реализации инфекции у новорожденных.

Беременность и роды при заболеваниях почек

Патология почек, осложняющая течение беременности и родов, занимает второе место после болезней сердечно-сосудистой системы: пиелонефрит (1 0-1 2 %), гломерулонеф-рит (0,1-0,2 %) и мочекаменная болезнь (0,1-0,35 %).

Что такое пиелонефрит беременных?

Пиелонефрит — неспецифический инфекционно-воспали-тельный процесс с поражением интерстициальной ткани, канальцев, чашечек и почечной лоханки. Гестационный пиелонефрит — впервые возникший пиелонефрит во время беременности. Пиелонефрит, перенесенный до беременности, во время беременности может обостряться или протекать в хронической или латентной форме.

Что является предрасполагающими факторами для развития

Предрасполагающими факторами для развития пиелонефрита беременных или обострения хронического процесса являются нарушения уродинамики и кровообращения в почках, обусловленные изменениями топографо-анатомических взаимоотношений по мере увеличения размеров матки, ослабление связочного аппарата почек, способствующее патологической подвижности почек, увеличение частоты пузырно-мочеточникового рефлюкса, изменение концентрации и соотношения гормонов — эстрогенов и прогестерона.

Каковы возбудители пиелонефрита? -,.

Возбудителями пиелонефрита являются: кишечная палочка, энтеробактерии Klebsiella, Enterobakter, Citrobakter, микробы рода Proteus, стрептококки групп D и В, а также грибы рода Candida.

Какова морфологическая картина пиелонефрита?

Морфологическая картина пиелонефрита выражается пе-риваскулярными инфильтратами в интерстициальной ткани, которые при эффективном лечении рассасываются или частично замещаются соединительной тканью. При неблагоприятном течении пиелонефрита в корковом веществе почки и под капсулой образуются мелкие гнойнички — возникает гнойный пиелонефрит. Редко может образоваться абсцесс или карбункул почки.

Какова клиническая картина гестационного пиелонефрита?

Гестационный пиелонефрит возникает во II триместре (22-28 недель беременности). Появляются жалобы на ухудшение самочувствия, слабость, головную боль, озноб, повышение температуры тела, боли в поясничной области, дизурические нарушения.

Какие могут быть акушерские и перинатальные осложнения

при остром пиелонефрите?

Активация иммунной реакции организма беременной и инфекционный процесс в почках могут привести к угрозе прерывания беременности, преждевременным родам, гестозу, гипоксии и гипотрофии плода.

Для беременных женщин с хроническим пиелонефритом и инфекцией мочевыводящих путей характерен отягощенный акушерский анамнез, что обуславливает необходимость выделения их в группу высокого риска по внутриутробному инфицированию, невынашиванию, мертворождаемости и ранней неонатальной смертности. При пиелонефрите в родах возникаюттакие осложнения, как аномалии родовых сил, кровотечения, гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Перинатальная смертность составляет 24 %.

Какова диагностика острого пиелонефрита?

Диагноз ставят на основании жалоб, клинических и лабораторных данных. Исследуют среднюю порцию утренней мочи, подсчитывают количество форменных элементов в осадке мочи, используют методы Нечипоренко, Зимницкого.

В моче обнаруживают лейкоциты, бактерии, белок. Бактериологическое исследование мочи устанавливает вид возбудителя и чувствительность его к антибиотикам. УЗИ почек позволяет выяснить состояние чашечно-лоханочной системы.

В чем заключаются основные принципы лечения пиелонефрита?

Беременные, больные пиелонефритом, должны быть госпитализированы при обострении заболевания, при появлении признаков гестоза, ухудшении состояния плода (гипоксия и гипотрофия).

Принципы лечения заключаются в увеличении пассажа мочи, ликвидации ее застоя, интенсивном выведении микробов и их токсинов и санации мочевыводящих путей.

Каково лечение острого пиелонефрита?

Диета щадящая с обильным кислым питьем (клюквенный морс). Для восстановления нарушенного пас сажа мочи и ликвидации ее застоя рекомендуется коленно-лок-гевое положение на 10-1 5 минут несколько раз в день и сон на &здоровом&; боку, диатермия околопочечной области.

Антибактериальную терапию назначают с учетом вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. До получения бактериологического исследования мочи лечение следует начинать с антибиотиков широкого спектра действия, не оказывающих вредного влияния на плод: полусинтетические пе-нициллины (ампициллин, оксациллин, натриевая и калиевая соль пенициллина), цефалоспорины, сочетая их с антимико-тическими препаратами (нистатин, леворин). Антибиотики сочетают с нитрофуранами (фурагин), нитроксолином, невиг-рамоном, 5-НОК.

Какие еще используют препараты для улучшения оттока мочи

и выведения воспалительного детрита?

В комплекс лечения включают мочегонные фитопрепараты (сбор трав, толокнянка, почечный чай и др.), спазмолитики (но-шпа, баралгин, платифиллин), десенсибилизирующие (супрастин, тавегил).

При наличии симптомов интоксикации проводят инфузи-онную дезинтоксикационную терапию (гемодез, лактосол и др.).

Какова тактика при отсутствии эффекта от консервативного

При отсутствии положительного эффекта от медикаментозного лечения проводят катетеризацию мочеточников, обеспечивающую отток мочи.

Иногда проводят чрескожную пункционную нефропиелос-томию. К хирургическому лечению (декапсуляция почки, не-фростомия и нефроэктомия) прибегают в случае формирования абсцесса или карбункула почки.

Каково ведение беременности при гестационном пиелонефрите?

При возникновении осложнений беременности одновременно с лечением пиелонефрита необходимо проводить их коррекцию (сохранение беременности при угрозе ее прерывания, улучшение маточно-плацентарного кровообращения, лечение гестоза).

Как вести роды при пиелонефрите?

Роды поводят во втором акушерском отделении родильного дома через естественные родовые пути.

Операцию кесарева сечения проводят только по строгим акушерским показаниям.

Какая тактика при обострении хронического пиелонефрита

Клиника, диагностика и лечение при обострении хронического пиелонефрита не отличаются от таковых при гестаци-онном пиелонефрите.

Каковы особенности течения беременности при хроническом

Длительно существующий воспалительный процесс приводит к склерозированию интерстициальной ткани почки, сдавлению канальцев и нарушению концентрационной функции нефрона. Длительно прогрессирующий процесс может привести к развитию нефрогенной гипертензии.

Пиелонефрит оказывает неблагоприятное влияние на течение беременности и состояние плода.

аково значение лабораторных методов исследования при

Особую значимость в диагностике хронического пиелонефрита имеет исследование мочи (не менее трех анализов), при этом выявляют лейкоцитурию, микрогематурию, бактериурию, в осадке — соли ураты, фосфаты, ок-салаты.

Снижение концентрационной функции почек определяют с помощью пробы Зимницкого, скрытую лейкоцитурию — пробы Нечипоренко или Амбюрже. Проба Реберга (исследование клубочковой фильтрации) способствует дифференциальной диагностике с гломерулонефритом.

Какое лечение при хроническом пиелонефрите?

Лечение хронического пиелонефрита проводят в зависимости от активности процесса. О лечении обострения хронического пиелонефрита сказано выше.

В стадии ремиссии лечение заключается в соблюдении диеты (исключение острой пищи, использование кислого питья), проведении антибактериальной и диуретической фитотерапии (пол-пола, хвощ полевой, толокнянка, корень солодки и др.), также показаны спазмолитики, десенсибилизирующие средства. Курс лечения — три недели.

Каков исход беременности при хроническом пиелонефрите?

При своевременной диагностике и адекватном лечении — исход беременности благоприятный.

Как вести роды при хроническом пиелонефрите?

Роды при хроническом пиелонефрите проводят через естественные родовые пути.

При сочетании хронического пиелонефрита с гестозом у 10 % беременных проводят досрочное родоразрешение при отсутствии эффекта от лечения гестоза, нарастании фетоп-лацентарной недостаточности.

Какие выделяют степени риска при пиелонефрите беременных?

Больные пиелонефритом относятся к высокой степени риска.

Выделяют три степени риска (М. М. Шехтман, 1980).

В группу I степени риска включают неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности;

II степень — хронический пиелонефрит, существовавший до беременности;

III степень — пиелонефрит, сочетающийся с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.

При III степени риска беременность противопоказана.

Дети, рожденные от матерей, больных пиелонефритом, должны быть включены в группу риска возникновения гнойно-септических заболеваний.

Какова частота гломерулонефрита у беременных?

Гломерулонефрит у беременных встречается с частотой от

Что такое гломерулонефрит?

Гломерулонефрит — инфекционно-аллергическое заболевание, приводящее к поражению клубочков почек.

Возбудитель — р-гемолитический стрептококк группы А. Чаще всего это заболевание возникает после перенесенных ангины, гриппа.

Выделяют острый и хронический гломерулонефрит. Хронический гломерулонефрит протекает в нескольких клинических формах: нефротической, гипертонической, смешанной и латентной.

Какова акушерская тактика при остром гломерулонефрите?

В ранние сроки беременности необходимо обследование для решения вопроса о возможности сохранения беременности. Острый гломерулонефрит является показанием к прерыванию беременности. После перенесенного острого гло-мерулонефрита беременность возможна не ранее чем через 3-5 лет.

Какова акушерская тактика при хроническом гломерулонефрите?

Хронический гломерулонефрит в стадии обострения с выраженной гипертензией, азотемией и почечной недостаточностью является противопоказанием для пролонгирования беременности.

Какова клиническая картина при хроническом гломерулонефрите?

Клиническая картина зависит от клинической формы гло-мерулонефрита. При лантентной форме — стойкая гематурия, незначительная протеинурия. При нефротической форме — отеки, протеинурия, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия, инфицирование мочевыводящих путей, почечная недостаточность. При гипертонической форме — высокие цифры систолического и диастолического артериального давления. При смешанной форме — все типичные признаки с преобладанием тех или иных симптомов.

Каковы особенности диагностики хронического гломерулонефрита?

Первостепенное место в диагностике хронического гломе-рулонефрита занимают результаты лабораторных исследо-ван’йй. В анализе мочи — гематурия, цилиндроурия, лейкоци-турия. В анализах мочи по Нечипоренко — число эритроцитов преобладает над числом лейкоцитов. В анализах крови увеличено содержание креатинина, мочевины, мочевой кислоты, остаточного азота. Проба Реберга определяет состояние клубочковой фильтрации (метод определения клиренса очищения эндогенного креатинина).

Каково течение и ведение беременности при хроническом

Беременные находятся под постоянным наблюдением акушера и нефролога.

Беременность осложняется рано начинающимся гестозом, который может приводить к почечной недостаточности, энцефалопатии и отеку легких. Также характерны невынашивание, гипоксия и гипотрофия плода вплоть до его внутриутробной гибели. Госпитализация в дородовое отделение в любой срок беременности показана при ухудшении общего состояния, признаках угрозы прерывания беременности, ге-стоза, гипоксии плода.

При сроке беременности 36-37 недель обязательна до-подовая госпитализация для выбора метода родоразреше-ния и подготовки к родам.

Каковы особенности течения и ведения родов у беременных с

При отсутствии осложнений роды протекают без особенностей через естественные родовые пути. Ведение II периода родов зависит от цифр АД, состояния плода. Наложение акушерских щипцов, перинео- или эпизиотомия сокращают период изгнания. Кесарево сечение при гломерулонефрите производят редко.

Каково течение послеродового периода?

В послеродовом периоде у 14 % больных гломерулонефритом наступает обострение процесса, поэтому при ухудшении состояния родильницу переводят в специализированный стационар. В дальнейшем эти больные находятся под диспансерным наблюдением нефролога.

Как часто встречается мочекаменная болезнь у беременных?

Мочекаменная болезнь встречается у 0,1-0,35 % беременных. В ее развитии играет роль нарушение обмена. В большей степени образование камней связано с инфекционным процессом в мочевыводящих путях. Хронический пиелонефрит осложняется мочекаменной болезнью в 85 % случаев.

Какова клиника мочекаменной болезни у беременных?

Основным частым симптомом мочекаменной болезни является почечная колика: боль, гематурия, отхождение конкрементов. Приступ — боль в пояснице с иррадиацией в паховую область, в бедро и в половые губы — возникает внезапно. Больные пытаются найти удобное положение: коленно-лок-тевое, на боку, противоположном болям. Может быть тошнота, рвота, задержка стула и газов, дизурические расстройства. Симптом Пастернацкого положительный на стороне поражения.

Какова диагностика мочекаменной болезни у беременных?

Диагноз ставят на основании анамнеза (тупые боли в пояснице, отхождение конкрементов), клиники во время приступа болей, лабораторных данных, анализа мочи, УЗИ почек, хромоцистоскопии.

Каково лечение почечной колики?

Для купирования почечной колики используют спазмолитики (галидор, баралгин, но-шпа), анальгетики (анальгин, трамал), антигистаминные препараты, паранефральную блокаду.

В каких случаях проводят хирургическое лечение у беременных?

Длительно не купирующийся приступ почечной колики, обструкция мочевых путей, обтурационная анурия, а также присоединение острого пиелонефрита, неуспешность восстановления оттока мочи катетеризацией лоханки требуют хирургического вмешательства. Производят пиело- и уретеролитотомию, нефропиелостомию в любые сроки беременности.

Каково течение беременности при мочекаменной болезни?

Беременность при мочекаменной болезни может осложниться угрозой прерывания, преждевременными родами, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Возможно внутриутробное инфицирование плода, гипоксия плода.

Как вести роды при мочекаменной болезни?

Роды проводят через естественные родовые пути. При частых и плохо поддающихся лечению почечных коликах возможно досрочное родоразрешение.

Как протекает послеродовой период?

При неосложненном течении послеродовой период протекает без особенностей. Мочекаменную болезнь, осложнившуюся острым пиелонефритом, лечат как острый пиелонефрит: антибактериальная терапия с восстановлением пассажа мочи.

Сахарный диабет и беременность

Проблема ведения беременности у женщин, страдающих сахарным диабетом, актуальна во всем мире. Течение беременности и родов при сахарном диабете крайне неблагоприятно сказывается на развитии плода, увеличивается частота пороков развития, высока перинатальная заболеваемость и смертность.

Какие существуют виды сахарного диабета?

В клинической практике различают три основных вида сахарного диабета:

— сахарный диабет I типа — инсулинозависимый (ИЗСД);

— сахарный диабет II типа — инсулинонезависимый (ИНСД);

— сахарный диабет III типа — гестационный диабет (ГД), который развивается после 28 нед. беременности и представляет собой транзиторное нарушение утилизации глюкозы у женщин во время беременности.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных в первые недели беременности? Течение сахарного диабета в первые недели беременности у большинства беременных остается без изменений, или наблюдают улучшение толерантности к углеводам (влияют эстрогены), что стимулирует выделение инсулина поджелудочной железой. В свою очередь, улучшено периферическое усвоение глюкозы. Это сопровождается снижением уровня гликемии, появлением у беременных гипогликемии, которое требует снижения дозы инсулина.

В чем заключаются особенности течения сахарного диабета у больных во II триместре беременности, в родах и раннем послеродовом периоде?

Во второй половине беременности, вследствие повышенной деятельности контринсулярных гормонов (глюкагон, плацентарный лактоген, пролактин) ухудшается толерантность к углеводам, усиливаются диабетические жалобы, повышается уровень гликемии, повышается глюкозурия, возможно развитие кетоацидоза. В это время необходимо увеличение дозы вводимого инсулина.

К концу беременности из-за снижения уровня контринсулярных гормонов вновь улучшается толерантность к углеводам, снижается уровень гликемии и доза вводимого инсулина.

В родах у беременных сахарным диабетом возможна как высокая гипергликемия, состояние ацидоза, так и гипогли-кемическое состояние.

В первые дни послеродового периода уровень гликемии падает, а в дальнейшем, к 4-5-му дню, нарастает.

Каковы основные рекомендации по ведению беременных с

Основные рекомендации по ведению беременных с сахарным диабетом:

1) Раннее выявление у беременных скрыто протекающих и клинически явных форм сахарного диабета.

2) Планирование семьи у больных сахарным диабетом:

— своевременное определение степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения беременности;

— планирование беременности у больных сахарным диабетом женщин;

— строгая компенсация сахарного диабета до беременности, во время беременности, в родах и в послеродовом периоде;

— профилактика и лечение осложнений беременности;

— выбор срока и метода родоразрешения;

— проведение адекватных реанимационных мероприятий и тщательное выхаживание новорожденных;

— дальнейшее наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей.

В какие сроки беременности и для чего целесообразна госпитализация в стационар беременных женщин, страдающих сахарным диабетом?

Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения. У беременных с сахарным диабетом целесообразны три плановые госпитализации в стационар:

1- я госпитализация -в ранние сроки беременности для обследования, решения вопроса о сохранении беременности, проведения профилактического лечения, компенсации сахарного диабета.

2- я госпитализация

при сроке беременности 21 -25 недель в связи с ухудшением течения сахарного диабета и появлением осложнений беременности, что требует проведения соответствующего лечения и тщательной коррекции дозы инсулина.

3- я госпитализация -при сроке беременности 34-35 недель для тщательного наблюдения за плодом, лечения акушерских и диабетических осложнений, выбора срока и метода родоразрешения.

В чем заключаются основные принципы ведения беременности при сахарном диабете?

— строгая, стабильная компенсация сахарного диабета, что, в первую очередь, предусматривает нормализацию углеводного обмена (у беременных с сахарным диабетом уровень гликемии натощак должен быть в пределах 3,3-4,4 ммоль/ л, а через 2 часа после еды — не более 6,7 ммоль/л);

— тщательный метаболический контроль;

— соблюдение диеты — в среднем суточная калорийность пищи составляет 1600-2000 ккал, причем 55 % от общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30 % — жиров, 1 5 % — белков; достаточное количество витаминов и минеральных веществ;

— тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений.

Следует помнить, что повышенная склонность беременных с сахарным диабетом к развитию тяжелых форм гестоза и других осложнений беременности диктует необходимость строжайшего наблюдения за динамикой массы тела, артериального давления, анализами’мочи и крови, а также педантичного соблюдения режима самой беременной.

Срок родоразрешения беременных с сахарным диабетом определяют индивидуально с учетом тяжести течения сахарного диабета, степени компенсации заболевания, функционального состояния плода, наличия акушерских осложнений.

При сахарном диабете возможно запоздалое созревание функциональной системы плода, поэтому оптимальными являются своевременные роды. Однако нарастание различных осложнений к концу беременности (плацентарная недостаточность, гестоз и др.) диктует необходимость родоразрешения больных в 37-38 недель.

Каковы противопоказания к беременности при сахарном диабете?

1) Наличие быстро прогрессирующих сосудистых осложнений, которые обычно встречаются при тяжело протекающем заболевании (ретинопатия, нефропатия), осложняют течение беременности и значительно ухудшают прогноз для матери и плода.

2) Наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета.

3) Наличие сахарного диабета у обоих родителей, что резко увеличивает возможность заболевания у детей.

4) Сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода

5) Сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса.

6) Вопрос о возможности беременности, ее сохранении или необходимости прерывания решают консультативно при участии врачей акушеров-гинекологов, терапевта, эндокринолога до срока беременности 12 недель.

В чем заключаются основные принципы ведения родов при

При планировании родоразрешения у плодов от больных сахарным диабетом матерей должны проводить оценку степени зрелости.

Оптимальным методом родоразрешения для матерей, больных сахарным диабетом, и их плодов считают роды через естественные родовые пути. Родоразрешение через естественные родовые пути проводят под постоянным контролем уровня гликемии (каждые 2 часа), тщательным обезболиванием, терапией фетоплацентарной недостаточности, адекватной инсулинотерапией.

Учитывая характерные для сахарного диабета особенности родового акта, необходимо:

— при подготовленных родовых путях родовозбужде-ние начинать с амниотомии. При эффективной родовой деятельности роды продолжать через естественные родовые пути с широким применением спазмолитических средств;

— для предупреждения вторичной слабости родовых сил при раскрытии шейки матки 7-8 см приступить к внутривенному введению окситоцина и продолжать его введение по показаниям до рождения ребенка;

— проводить профилактику гипоксии плода, контроль ге-модинамических показателей роженицы;

— проводить профилактику декомпенсации сахарного диабета в родах. Для этого через 1 -2 часа определять у роженицы уровень гликемии;

— для предотвращения слабости потуг и обеспечения активной родовой деятельности к моменту рождения массивного плечевого пояса плода необходимо продолжить родос-тимуляцию окситоцином;

— в случае выявления гипоксии плода или вторичной слабости родовых сил — оперативное родоразрешение — акушерские щипцы с предварительной эпизиотомией;

— при неподготовленных родовых путях, отсутствии эффекта от родовозбуждения или появлении симптомов нарастающей гипоксии плода роды необходимо закончить операцией кесарева сечения.

Каковы показания к родоразрешению путем кесарева сечения при сахарном диабете?

До настоящего времени абсолютных показаний к плановому кесареву сечению при сахарном диабете не существует. Тем не менее можно выделить следующие (кроме общепринятых в акушерстве):

1) Выраженные или прогрессирующие осложнения диабета и беременности.

2) Тазовое предлежание плода.

3) Наличие крупного плода.

4) Прогрессирующая гипоксия плода.

5) Диабетическая фетопатия.

6) Лабильное течение диабета.

Что такое диабетическая фетопатия?

Гипертрофическая форма диабетической фетопатии характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4 кг) за счет ожирения. Длина тела, как правило, средняя. Увеличены размеры и масса плаценты. Типично &кушинго-идное&; ожирение с преимущественным отложением жира на

лице и туловище, относительно тонкие конечности, отечность тканей, чаще спины и конечностей.

Гипопластическая форма диабетической фетопатии характеризуется задержкой внутриутробного развития с низкой массой тела при рождении, уменьшенными размерами плаценты и более тяжелыми симптомами внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

Какие акушерские осложнения возможны у больных сахарным диабетом во время беременности и родов? Первая половина беременности у большинства больных сахарным диабетом протекает без особых осложнений. Исключение составляет угроза самопроизвольного выкидыша. Во второй половине беременности чаще возможны такие акушерские осложнения, как гестоз, многоводие, угроза преждевременных родов, гипоксии плода, инфекции мочевы-водящих путей.

Течение родов осложняется наличием крупного плода, что является причиной целого ряда дальнейших осложнений в родах: слабость родовых сил, несвоевременное излитие околоплодных вод, гипоксия плода, клинически узкий таз, затрудненное рождение плечевого пояса (дистоция плечиков), развитие эндометрита в родах, родовой травматизм матери. Каковы перинатальные осложнения при сахарном диабете? Сахарный диабет беременной оказывает большое влияние на развитие плода и новорожденного. Существует ряд особенностей, отличающих детей, рожденных больными сахарным диабетом женщинами, от потомства здоровых матерей. К ним относят характерный внешний вид (круглое лунообразное лицо, чрезмерно развита подкожная жировая клетчатка), большое количество кровоизлияний на коже лица и конечностях, отечность, цианотичность; крупная масса, значительная частота пороков развития, функциональная незрелость органов и систем. Наиболее тяжелым проявлением диабетической фетопатии является высокая перинатальная смертность детей. У нелеченных во время беременности женщин она достигает 70-80 %. При условии специализированного наблюдения за страдающими сахарным диабетом беременными перинатальная смертность детей резко снижается и составляет 15%. Сегодня во многих клиниках эта цифра не превышает 7-8 %.

Период новорожденности у потомства больных сахарным диабетом отличают замедление и неполноценность процессов адаптации к условиям внеутробного существования, что проявляется вялостью, гипотонией и гипорефлексией ребенка, неустойчивостью показателей его гемодинамики, замедленным восстановлением веса, повышенной склонностью к тяжелым респираторным расстройствам.

Последствия этих заболеваний для матери и плода зависят от многих факторов:

2. влиянию других осложнений беременности, которые могут увеличивать нагрузку на сердце;

3. возможности относительно предоставления качественной медицинской помощи.

Большинство физиологичных изменений, которые происходят в сердечно-сосудистой системе в течение беременности, утруждают определение точного диагноза заболевания сердца.

2. увеличение частоты сокращений сердца ( ЧСС ) на 10-15 в 1 мин

4. В результате увеличения объема крови с 12-й недели беременности возникает функциональный систолический шум в участке верхушки сердца.

5. В течение схватки сердечные выбросы у родилли увеличиваются на 15—20 %,

6. повышается артериальное давление, особенно при ощущении боли.

7. После рождения плода , в результате устранения маточно-плацентарного круга кровообращения и отсутствия сжимания нижней полой вены у родильницы быстро растет объем циркулирующей крови, что может произвести к сердечной недостаточности.

Приобретены пороки сердца (6-8 % беременных) имеют преимущественно ревматическое происхождение.

1. Чаще всего поражается левый предсердно-желудочковый, или митральный, клапан ( митральный стеноз, комбинированная недостаточность митрального клапана в сочетании со стенозом, пролапс митрального клапана)

2. реже — аортальный и правый псредсердно-желудочковый, или трехстворчатый, клапаны.

8. В последнее время у больных ревматизмом преобладают его стертые формы.

9. Заострение ревматического процесса у беременных происходит редко, как правило, в результате гормональных и иммунологических изменений, которые возникают в течение беременности.

10. Критическими периодами заострения ревматизма является

13. (необходима госпитализация и проведение курсов противорецидивного лечения),

3. Активность ревматизма определяют на основе результатов клинических, гематологических, иммунологических исследований, а именно:

4. титр антистрептолизину 0 и антигиалуронидази (соответственно выше от 1:250 и 1:350);

В последнее время определенную диагностическую ценность имеют цитологический и иммунофлюоресцентный методы.

Перебежал беременности на фоне активного ревматического процесса крайне неблагоприятный, потому в ранние сроки рекомендуется ее прерывание со следующим протиревматичним лечением.

В случае активизации процесса в поздние сроки проводят досрочное родоразрешение, лучше всего кесаревым сечением с проведением протиревматичної терапии.

Следствием перенесенного ревматизма по большей части являются приобретенные изъяны сердца.

Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может развиваться в конце II триместру беременности, во время родов и в первые 2 недели послеродового периода (периоды максимальных гемодинамических нагрузок), который зависит от возраста женщины, длительности существования изъяна, функциональной способности сердца, присоединения инфекции, эффективности обезболивания и ведения родов.

Классификация хронической недостаточности кровообращения за М. Д. Стражеском и ИЗ. X. Василенком:

8. ІІ стадия — симптомы нарушения кровообращения (одышка, слабость, утомительность), возникают лишь после физической нагрузки;

9. II А — одышка и сердцебиение приобретают почти постоянный характер, возникают в результате незначительной нагрузки

10. II Б, В — застойные изменения и малом и большом кругах кровообращения;

У подавляющего большинства беременных с изъянами сердца диагноз заболевания является определенным еще к беременности.

Заподозрить заболевания сердца дают возможность такие симптомы: диастолический , пресистоличекий или постоянный шум в сердце; расширение границ сердца; грубый систоличн ы й шум, особенно в сочетании с тахикардией; аритмия.

Последняя является частым осложнением у женщин с приобретенными или врожденными изъянами сердца и кардиомиопатией.

Различают четыре степени риска неблагоприятных последствий у беременных с пороками сердца:

15. И — отсутствие признаков сердечной недостаточности или заострения ревматического процесса;

16. II — начальные симптомы сердечной недостаточности (одышка, цианоз), наличие минимальных признаков заострения ревматического процесса;

Различают четыре степени риска неблагоприятных последствий у беременных с изъянами сердца:

декомпенсована порок сердца

18. с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности

19. умеренными проявлениями активации ревматического процесса

22. с признаками ливошлуночковои или тотальной сердечной недостаточности

23. максимальными проявлениями заострения ревматизма

25. тромбоэмболическими осложнениями легочной гипертензии.

26. оказываются в 5 % случаев всех изъянов сердца у беременных.

27. 1) изъяны, которые сопровождаются сбросом крови слева направо (дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открыт артериальный пролив) и принадлежат к самым распространенным;

дефект міжпередсердної

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

28. 2) изъяны, в результате которых происходит сброс крови справа налево (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов, которые сопровождаются цианозом, — “синие” изъяны);

29. 3) изъяны, которые сопровождаются препятствованием для кровообращения (стеноз легочного ствола, аортальный стеноз, коарктация аорты).

После митральной комиссуротомии беременность дозиоляється не раньше и не позже (опасность рестеноза), чем через 1 год после операции, при условии зникненза условия исчезновения признаков недостаточности сердца.

У женщин с искусственными клапанами сердца, невзирая на постоянную антикоагулянту терапию, существует высокий риск тромбоэмболических осложнений.

Прогноз относительно последствий беременности определяется не столько типом изъяна, сколько наличием недостаточности кровообращения, легочной гипертензии, степенью гипоксемии.

Женщинам, которые перенесли операцию на сердце, беременность противопоказана в случаях бактериального эндокардита, активизации ревматической процесса, рестеноза, травматической недостаточности митрального клапана, избыточного расширения передсердно-шлуночкового отверстия

Около 80 % беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не имеют значительных нарушений состояния во время физической активности (И и ІІ степени риска).

Свыше 85 % случаев материнской смерти наблюдаются у женщин с декомпенсоваными заболеваниями сердца (III и IV степени риска), потому беременность позволяется только по условиям И или ІІ степени риска.

Беременным с болезнями сердца III степени риска (например, с митральным стенозом) выполняют митральную комиссуротомию после 32 недель беременности.

Если операция не проводится, им назначают суровый постельный режим и избегать любой физической активности.

В результате декомпенсации заболевания таким беременным рекомендуется в И триместре прерывания беременности.

Беременные с неоперабельными изъянами сердца (IV степень риска) подлежат проведению медицинского выкидыша в И триместре и стерилизации.

Определения степени риска в зависимости от компенсации сердечно-сосудистого заболевания проводят к 12-у и после 30-й недели беременности.

В критические периоды относительно возможной субкомпенсации заболеваний сердца (12-16-й, 28-32-й, 37-й недели вагітносїі ) беременных женщин госпитализируют для полного обследования и коррекции плана ведения беременности и родов.

Лечение беременных с сердечно-сосудистыми заболеваниями зависит от функциональной способности сердца и проводится совместно с врачом-терапевтом, кардиологом, при необходимости — с кардиохирургом.

Комплекс лечения заключается в режиме, соответствующей диете, кислородной терапии, применении лекарственных средств, фитотерапии.

Для лечения женщин с недостаточностью сердца используют сердечные гликозиды (строфантин, коргликон , дигоксин , дигитоксин), еуфелин , мочегонные средства, витамины групп В, аскорбиновую кислоту, токоферолу ацетат ( віт . Е), препараты калию, анаболичекие стероиды.

Женщины, которые перенесли операции на сердце, повинные находиться под наблюдением кардиохирурга в течение всей беременности.

Беременные с механическими протезами клапанов сердца должны подлежать антикоагулянтной терапии.

15. 1 мл 0,5 % раствору строфантина на 10 мл 20 % раствору глюкозы.

16. Чтобы предотвратить повышение артериального давления вводят ганглиоблокаторы, нитроглицерин.

Лечение беременных с пароксизмальной предсердной тахикардией заключается во внутривенном медленном введении

34. 2 мл 0,25 % рпзчнну верапамила на 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или

35. 5-10 мл 10 % раствору новокаинамиду на 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Особенное внимание в течение беременности и послеродового периода следует обращать на симптомы возможного углубления недостаточности сердца.

Родоразрешения беременных с заболеваниями сердца при отсутствии акушерских показаний к кесаревому сечению проводят преимущественно естественными родильными путями.

36. сердечные гликозиды и другие кардиотропни средства

40. своевременную коррекцию аномалий родовой деятельности

42. Во время ведения III периода родов следует ограничивать послеродовое кровотечение с помощью внутривенного введения окситоцину .

43. Применение препаратов ергометрину у таких беременных противопоказано.

44. Беременным с врожденными изъянами сердца во время родов и послеродового периода рекомендуется профилактика инфекционного эндокардита путем антыбиотикотерапии .

45. В породілей с митральным стенозом декомпенсация может состояться в течение первых часов после родов (резкие гемодинамические нарушения).

46. Противопоказаниями относительно консервативного родоразрешения является коарктация или аневризма аорты

47. Кесарей рассечение выполняют в случае недостаточности кровообращения ІІ В и III степеней, септического эндокардита, острой недостаточности сердца, выраженной легочной гипертензии, коарктации аорты.

Клиника, диагностика, перебежал беременности у женщин с гипертонической болезнью.

Артериальная гипертензия – повышение систолічного артериального давления до 140 мм рт.ст. выше ли та/або діастолічного артериального давления до 90 мм рт.ст. выше ли при двух измерениях в состоянии покоя с интервалом не меньше 4 часов или повышение артериального давления 160/110 мм рт.ст. одноразово.

Хроническая гипертензия – гипертензия, которая наблюдалась к беременности или возникла (впервые обнаруженная) до 20 недель беременности.

Гестационная гипертензия – гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности и не сопровождается протеинурией вплоть до родов.

Прееклампсия – гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности, в сочетании с протеинурией.

Протеинурия – содержание белка 0,3 г/л в средней порции мочи, собранной дважды с интервалом 4 часа или больше, или экскреция белка 0,3 г за сутки.

Совмещена прееклампсия – появление протеинурии после 20 недель беременности на фоне хронической гипертензии.

Транзиторная (преходящая) гестационная гипертензия – нормализация артериального давления у женщины, которая перенесла гестационную гипертензию, на протяжении 12 недель после родов (ретроспективный диагноз).

Хроническая гестационная гипертензия – гипертензия, которая возникла после 20 недель беременности и сохраняется через 12 недель после родов.

Эклампсия – судорожное нападение (нападения) у женщины из прееклампсией .

Гипертензия неуточнена – гипертензия, обнаруженная после 20 недель беременности, при условии отсутствия информации относительно артериального давления (АО) до 20 недель беременности.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

17. Гипертензию, связанную с беременностью, диагностируют и оценивают за степенью тяжести на основании диастолического давления, которое больше характеризует периферическое сосудистое сопротивление и в зависимости от эмоционального состояния женщины меньше изменяется, чем систоличный . Для определения объема лечения и как мету антигипертензивной терапии (целевой уровень АО) также используют диастолическое давление.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

Систоличний АО, мм рт. ст.

Диастоличний АО, мм рт. ст.

1 степени (мягкая)

2 степени (умеренная)

3 степени (тяжелая)

2. Диагностику хронической гипертензии во время беременности проводят на основании:

1. анамнестических данных относительно повышения АТі140/90 мм рт.ст. к беременности та/або

2. определение АТі140/90 мм рт.ст. в состоянии покоя дважды с интервалом не меньше 4 год .

3. і160/110 мм ли рт.ст. одноразово в сроке до 20 недель беременности.

3. Беременные с хронической гипертензией составляют группу риска относительно развития прееклампсии , преждевременного отслаивания плаценты, задержки роста плода , а также других материнских и перинатальных осложнений.

4. Вопрос относительно возможности вынашивания беременности решается совместно акушером-гинекологом и терапевтом (кардиологом) с учетом данных обследования и информации о предыдущем ходе основного заболевания.

4.2. Информацию об основном заболевании получают из медицинской документации территориальных (ведомственных) заведений здравоохранения.

4.3. Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12 недель):

1. тяжелая артериальная гипертензия (гипертензия 3 степени за ВООЗ ) – АТі180/110 мм рт.ст.;

2. вызваны артериальной гипертензией тяжелые поражения органов-мишеней:

3. — сердца (перенесен инфаркт миокарда, сердечная недостаточность), мозга (перенесен инсульт, транзиторные ишемические нападения, гипертензивная энцефалопатия);

4. — сетчатки глаза ( геморагии и экссудаты, отек диска зрительного нерва);

7. злокачественный ход гипертензии ( диастоличный АТ>130 мм рт.ст., изменения глазного дна по типу нейроретинопатии ).

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

5. Главной целью медицинской помощи беременным с хронической гиперетензией есть предупреждение возникновения совмещенной прееклампсии или как можно раннее установление этого диагноза.

8. Присоединение прееклампсии к хронической артериальной гипертензии у беременной значительно ухудшает прогноз окончания беременности, увеличивает риск материнских и перинатальных осложнений.

6.1. Ацетилсалициловая кислота 60–100 мг/доб, начиная с 20 недель беременности;

6.2. Препараты кальция 2 г/доб (в пересчете на элементарный кальций), начиная с 16 недель беременности;

6.3. Включение к рациону питания морских продуктов с высоким содержанием полиненасиченых жирных кислот;

9. Не следует ограничивать употребления кухонной соли и жидкости.

7. Постоянная антигипертензивная терапия не предупреждает развитие совмещенной прееклампсии , но может уменьшать выраженность последней, а также частоту материнских осложнений (А). Показание к антигипертензивной терапии – см. ниже (п. 12.3).

8. Основным путем раннего (своевременного) выявления присоединения прееклампсии является тщательное наблюдение за беременной.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

10. – появление протеинурии і0,3 г/доб во второй половине беременности (достоверный признак);

11. – прогресс гипертензии и снижение эффективности предыдущей антигипертензивной терапии (вероятный признак);

13. – появление угрожающих симптомов (сильная стойкая боль председателя, нарушения зрения, боль в правом подреберье або/та эпигастральной области живота, гиперрефлексия, олигурия).

8.2.1. Обзор в женской консультации с измерением АО в первой половине беременности 1 раз на 3 недели, с 20 до 28 недель – 1 раз на 2 недели, после 28 недель – еженедельно.

8.2.2. Определение суточной протеинурии при первом посещении женской консультации, с 20 до 28 недель – 1 раз на 2 недели, после 28 недель – еженедельно.

8.2.3. Ежедневный самоконтроль АО в домашних условиях с письменной фиксацией результатов.

8.2.4. Обзор окулиста с офтальмоскопией при первом посещении женской консультации, в 28 и 36 недель беременности. В случае необходимости обзор глазного дна может проводиться чаще и в другие сроки (определяется наслоением прееклампсии ).

8.2.5. ЭКГ при первом посещении женской консультации, в 26–30 недель и после 36 недель беременности.

8.2.6. Биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, фібриноген , фибрин, фібриноген В, протромбиновый индекс) при первом посещении женской консультации и после 36 недель беременности. При втором исследовании дополнительно определяют концентрацию билирубина та активность АЛАТ и АСАТ .

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Места наилучшего прослушивания сердечных тонов плода

9.1. Ультразвуковое исследование плода (эмбриона) и плаценты ( хориона ) – 9–11 недель, 18–22, 30–32 недели.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

УЗД плоду 10 тиж

9.2. Актография (тест движений плода ) – ежедневно после 28 недель беременности с отметкой в дневнике.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

9.3. Исследование клеточного состава влагалищного мазка (гормональная кольпоцитологія ) – И, ІІ и ІІІ триместры.

9.4.Кардиотокография (после 30 недель), допплерография маточно-плацентарно-плодного кровотока, экскреция эстриола – за показаниями.

БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ ЭКСТРАГЕНИТАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Доплерография. Спектр кровообращения в маточной артерии. Беременность 20 тиж .

15. неконтролированная тяжелая гипертензия, гипертензивный криз;

16. появление или прогресс изменений на глазном дне;

10.2. Госпитализация больных осуществляется к родовспомогательным заведениям ІІ и ІІІ уровня согласно с приказом МОЗ Украины №620 от 29.12.2003 г. в сроках беременности до 22 недель, при условии отсутствия акушерских осложнений беременная может быть госпитализирована к кардиологическому (терапевтического) отделению.

11. Вопрос относительно необходимости прерывания беременности в позднем сроке решается консилиумом врачей при участии кардиолога, окулиста и, при необходимости, других специалистах.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

11.1. Показание к прерыванию беременности в позднем сроке (С):

25. острое нарушение мозгового или коронарного кровообращения (только после стабилизации состояния больной);

26. раннее присоединение прееклампсії , которая не поддается интенсивной терапии.

11.2. Способом прерывания беременности в позднем сроке за перечисленными выше показаниями абдоминальный кесарей рассечение (С).

12.1. Беременным с мягкой или умеренной первичной артериальной гипертензией ( АГ ), которые к беременности получали постоянную антигипертензивную терапию, медикаментозное лечение после установления диагноза беременности отменяют. Препараты, которым присущий синдром склонения ( b-адреноблокатори , клонидин ), отменяют постепенно.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

49. В последующем за беременной тщательным образом наблюдают и информируют ее о необходимости ежедневного самоконтроля АО в домашних условиях. Не исключается возможность возвращения к постоянной антигипертензивной терапии препаратами, допустимыми к применению во время беременности (см. п. 12.6).

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

12.2. Больным с тяжелой АГ , вазоренальной АГ , синдромом Кушинга, узелковым периартеріїтом , системной склеродермией, сахарным диабетом и с тяжелыми поражениями органов-мишеней (см. п.4.3) продолжают постоянную антигипертензивную терапию во время беременности. Если к беременности лечения проводилось ингибитором ангіотензинперетворювального фермента или блокатором рецепторов ангиотензина ІІ, или мочегонным средством, больную “переводят” на другой (другие) препарат, применение которого (каких) безопасно для плода .

12.3. Показанием к назначению постоянной антигипертензивной терапии во время беременности болей с хронической АГ есть діастолічний давление і100 мм рт.ст.

27. Если хроническая АГ характеризуется повышением преимущественно систолічного АО (изолированная систолічна ; атеросклеротическая; гемодинамическая, вызванная недостаточностью аортального клапана или открытым артериальным проливом), показанием до антигипертензивной терапии есть его уровень і150 мм рт.ст.

12.4. Цель антигипертензивной терапии во время беременности – стойкая поддержка діастолічного АО 80–90 мм рт.ст. У беременных с гипертензией, которая характеризуется подавляющим повышением систолічного АО целью лечения является стабилизация последнего на уровне 120–140 мм рт.ст. (не ниже 110!).

12.5. Немедикаментозные средства лечения беременных с хронической АГ включают:

28. — охранительный режим (исключение значительных психологических нагрузок, поддержка семьи, рациональный режим труда и отдыха, двухчасовый отдых днем в положении, лежа, желательно на левой стороне, после 30 недель);

29. — рациональное питание (суточный калораж до 20 недель 2500–2800, после 20 недель – 2900–3500 ккал, повышено содержание белка и поліненасичених жирных кислот, ограничение животных жиров, холестерина, продуктов, которые вызывают жажду);

50. ограничение потребления кухонной соли и жидкости

51. уменьшение лишней массы тела до завершения беременности

53. Полезность коечного режима не доказана, даже в случаях присоединения прееклампсії .

12.6.1. Препаратом выбора антигипертензивной терапии во время беременности является а-метилдофа через доказанную беспечность для плода , в т.о. и в И триместре.

12.6.2. Лабеталол имеет существенные преимущества перед другими b-блокаторами благодаря наличию а-блокуючих свойств (сосудорасширяющий эффект), незначительному проникновению сквозь плаценту. В ни одного новорожденного от матерей, которые начали лечение лабеталолом между 6 и 13 неделей, не зафиксировано врожденных изъянов развития. Самые частые побочные реакции – боль председателя и тремор.

12.6.3. Нифедипин может негативно влиять на состояние плода в случае внутривенного или сублингвального приложение или при больших дозах. Внезапная или избыточная гипотензия может приводить к снижению маточно-плацентарно-плодной перфузии, а следовательно к дистресу плода . Косвенные действия (отеки голеней, боль председателя, ощущения прилива крови к председателю, гиперемия кожи, особенно лицо, тахикардия, головокружение) больше присущи короткодействующим формам препарата и наблюдаются, обычно, в начале лечения. Следует помнить, что одновременное применение нифедыпину и сульфату магния может привести к неконтролированной гипотензии , опасного подавления нервно-мышечной функции.

12.6.4. Бета-адреноблокатори негативно влияют на состояние плода и новорожденное редко. Проявлениями этого влияния является задержка утробного роста, брадикардия, гипотензия, гипогликемия, притеснение дыхания. Ни один из b-блокаторів не обнаруживает тератогенности. Частота задержки утробного роста и рождения детей с малой массой для гестационного возраста тем более высокая, чем в меньшем сроке начинается лечение. Преимущество отдают b1-селективним блокаторам (меньше влияют на b2-рецепторы миометрия) и гидрофильным препаратам (меньше проникают сквозь плаценту). Основные побочные эффекты со стороны матери – брадикардия, бронхоспазм, диспептичні явления, кожно-аллергические реакции, повышения сократительной активности матки и другие. Характерным является синдром склонения.

12.6.5. Клонидин нельзя считать тератогенным, а его приложение в ІІІ триместре не ассоциируется с неблагоприятными фетальними или неонатальными последствиями. Однако, клонідин может влечь синдром склонения в новорожденного, что проявляется повышенным возбуждением, нарушением сна в первые 3–5 суток после рождения. В случае применения в конце беременности в больших дозах возможно притеснение ЦНС в новорожденного. Побочные эффекты со стороны матери – сухость в роте, сонливость, подавленность, депрессия. Развивается зависимость, характерным является синдром склонения.

12.6.6. Гидралазин ( дегидралазин ) раньше очень широко применяли во время беременности, особенно в случае тяжелой прееклампсии . В последнее время появляются все больше сообщений о неблагоприятном влиянии на новорожденных (тромбоцитопения) и недостаточная эффективность при хронической гипертензии, особенно в случае монотерапии. Не имеет тератогенного действия. Побочные эффекты – тахикардия, боль председателя, отек слизевой оболочки носа, вовчакоподибный синдром.

Перебежал и ведение беременности у женщин с гипертонической болезнью.

12.6.7. Нитропруссид натрия используют лишь для быстрого снижения АО в угрожающих случаях и при условии неэффективности других средств. Максимальная длительность инфузии – 4 часа, поскольку в организме образуются цианиды, концентрация которых после 4 часов может достичь токсичного для плода уровня.

12.6.8. Диуретики препятствуют физиологичной задержке жидкости – процессу, присущему нормальной беременности. Таким образом они приводят к уменьшению ОЦК ниже оптимального. Особенно опасным это становится в случае наслоения прееклампсии , одним из основных патогенетических механизмов которой есть гиповолемия. Следовательно, как средства базисной антигипертензивной терапии диуретики во время беременности не применяют. Лишь у больных с АГ и сердечной недостаточностью или почечной патологией возможно назначение диуретиков (преимущественно тиазидних ). Фуросемид в ранние сроки беременности может действовать эмбриотоксический. Калийзберигаючи диуретики беременным обычно не назначают.

12.6.9.Категорически противопоказаны беременным ингибиторы ангиотензин превращающего фермента. составляемый, что они способны пригничуваты екскреторну функцию почек плода , вызывать маловодье, а впоследствии безводье. Если больная постоянно принимала ингибиторы ангиотензинперетворювального фермента и продлила их прием в начале беременности, это в любом случае не является показанием к прерыванию беременности, поскольку вышеописанные побочные эффекты присущи при условии применения препарата в ІІ и ІІІ триместрах беременности. Однако больную обязательно “переводят” на другие антигипертензивные средства сразу же после установления диагноза беременности (лучше на этапе ее планирования).

32. Такая же тактика принята относительно блокаторів рецепторов ангиотензина ІІ.

12.6.10. Сульфат магния не является антигипертензивным средством, но снижает АО благодаря загальноседативний действию. Применяют при наслоении тяжелой прееклампсии или развитии эклампсии для предупреждения/лечения судорожных нападений

13.1. Если не развилась прееклампс и я и гипертензия является контролируемой, беременность продолжают к физиологичному сроку родов.

13.2. В случае присоединения прееклампс ии избирают тактику в соответствии с ее тяжестью 13.3. В подавляющем большинстве случаев родоразрешения проводят через естественные родовые пути.

13.3.1. Во время родов обеспечивают суровый контроль АО и сердечной деятельности род и л ьници, мониторинг состояния плода .

13.3.2. Медикаментозную антигипертензивную терапию начинают, если АТі160/110 мм рт.ст. (А), причем желательно не снижать АО меньше 130/90 мм рт.ст.

13.3.3. Для лечения гипертензии во время родов используют средства, безопасные для плода и новорожденного (см. п. 12.6).

13.3.4. Целесообразным является обезболивание родовой деятельности в И и ІІ периодах родов (эффективная профилактика прогресса гипертензии). Метод выбора обезболивания – эпидуральная анестезия. Уразі невозможности проведения эпидуральной анестезии применяют ненаркотические аналгетики , седативні средства, фентанил.

33. 13.4. Кесарей рассечение в плановом порядке выполняют при условии наличия:

13.5 При условии необходимости родоразрешения больной в сроке до 34 недель беременности проводят подготовку сурфактантної системы легких плода глюкокортикостеро и дами

13.6. В случае спонтанного начала родовой деятельности до полных 34 недель беременности план ведения родов решается консилиумом врачей с учетом состояния роділлі , состояния плода и акушерской ситуации.

37. Применение Ергометрину и его производных у больных на АГ противопоказано (B).

14. В послеродовом периоде обеспечивают тщательный присмотр терапевта (кардиолога), ежедневный контроль АО, обзор глазного дна, определения протеинурии, исследования крови на креатинин. Продолжают предыдущее антигипертензивное лечение.

15.1. Противопоказаниями к лактации и грудному выкармливанию:

40. Временное противопоказание — неконтролированная гипертензия.

15.2. Медикаментозная антигипертензивная терапия матери не препятствует грудному выкармливанию. Не желательно применять в период лактации атенолол , клонідин , блокатори рецепторов ангиотензина ІІ. Из группы ингибиторов ангіотензинперетворювального фермента отдают преимущество каптоприлу или еналаприлу , назначать их не раньше, чем через 1 месяц после родов. Стоит помнить, что мочегонные средства уменьшают количество грудного молока.

16. После выписки из акушерского стационара больную с хронической АГ передают под присмотр участкового терапевта (кардиолога) или семейного врача.

Сахарный диабет беременных: клиника, диагностика, лечение.

Сахарный диабет – синдром хронической гипергликемии, предопределенной абсолютной или относительной инсулиновой недостаточностью, которая приводит к нарушению всех видов метаболизма, поражения сосудов ( ангіопатії ), нервов (нейропатии), многих органов и тканей.

Диагностика . Во время беременности не проводится. Диагноз окончательно установлен к беременности.

Сахарный диабет беременных: клиника, диагностика, лечение.

1.1. Детально знакомятся с историей болезни, совместно с эндокринологом проводится обзор больной, назначается комплексное обследование: гликемия натощак и после еды, суточная глюкозурия, ацетонурия, концентрация гликозильованого гемоглобина А1С ; показатели функции почек, обзор глазного дна.

1.2. Решается вопрос относительно возможности вынашивания беременности.

1.2.1. Противопоказание к вынашиванию беременности (до 12 недель):

диабетическая нефропатия IV или V стадии за Mogensen ;

клинические проявления диабетической макроангиопатии (ишемическая болезнь сердца, ишемическая болезнь мозга, ишемия нижних конечностей);

концентрация глікозильованого гемоглобина А1С в И триместре >10%.

1.3. Больным с сахарным диабетом типа 2 отменяются пероральные сахаропонижающие средства и назначается человеческий инсулин в картриджній форме.

1.4. Больных с сахарным диабетом типа 1 “переводят” из инсулина животного происхождения на человеческий инсулин, проводится коррекция (обычно, уменьшение) дозы.

2.2. Плановая госпитализация в 22–24 недели беременности для коррекции инсулинотерапии, выявления признаков задержки внутриутробного развития плода или диабетической фетопатии , предупреждения многоводья, прееклампсії , инфекционных осложнений.

— осложнение хода беременности (угроза прерывания, многоводья, прееклампсия )?

— увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра живота до 3,6 мм или больше;

— увеличение скорости еженедельного прироста среднего диаметра грудной клетки до 3,4 мм или больше;

— повышение погодинної экскреции мочи плодом до 7,6 мл или больше.

Ведение беременности и родов у женщин с сахарным диабетом.

3.1. Мониторинг состояния плода в стационаре – УЗД каждые 2 недели; кардиотокография еженедельно, актографія дважды на день.

— снижение индекса дыхательных движений (отношение времени дыхательных движений плода к общей длительности исследования %) меньше 25%;

— дыхательные движения по типу “духота”, “ гикавкоподобны ” движения, периоды апноэ (>100 c);

— прогрессивное снижение индекса двигательной активности (отношение времени движений плода к общей длительности исследования %);

— уменьшение в динамике количества движений плода на пять и больше ежедневно по данным актографии .

3.4. Оценка зрелости легких плода проводится при необходимости преждевременного родоразрешения или родоразрешения больной с плохой компенсацией диабета путем определения соотношения лецитин/сфингомиэлин, пальмитиновая кислота/стеаринова кислота и наличию фосфатидилглицерина в околоплодных водах, полученных трансабдоминальным амниоцентезом .

— соотношение пальмитиновая кислота/стеаринова кислота и 4,5:1;

— жесткая компенсация углеводного метаболизма в ІІІ триместре (А);

— пролонгация беременности к полным 37 недель или больше (А);

— фосфатидилхолінові липосомы 10–15 мг/кг внутривенно медленно или крапельно 10 дней (С);

— амброксол 1000 мг в 500 мл раствора натрия хлорида 0,9% внутривенно крапельно (40–45 крап./хв.) 5 дней (С).

3.6. Подготовка шейки матки при необходимости проводится препаратами простагландину Е2 ( динопростон ).

2. Противопоказаниями до планового кесаревого сечения является диабетический кетоацидоз, прекоматозний состояние, запятая.

3. Родовозбуждение при достаточной зрелости шейки матки начинается с амниотомии и проводится внутривенным капельным введением окситоцина (5 ОД) или простагландину Е2 (5 мг ), растворенных в 500 мл 5% глюкозы.

4. Контроль гликемии во время родов проводится ежечасно.

5. Контроль состояния плода осуществляется наблюдением монитора.

6. Обезболивание родовой деятельности – эпидуральная анестезия.

7. Тщательный контроль и коррекция артериального давления.

8. Выведение головки проводится в интервале между потугами, чтобы рождение плечевого пояса совпало со следующей потугой.

9. В случае отсутствия полного раскрытия шейки матки на протяжении 8 часов решается вопрос об окончании родов путем кесаревого сечения.

1. Цель лечения сахарного диабета во время беременности – максимально полная и стойкая компенсация углеводного метаболизма.

При лабильном ходу диабета допускается гликемия натощак до 6,1 ммоль/л, через час после еды – до 8,5 ммоль/л.

Ведение беременности и родов у женщин с сахарным диабетом.

3.1. Суточная калорийность рациона – 30–35 ккал/кг идеальной массы тела.

Ведение беременности и родов у женщин с сахарным диабетом.

4.2.1. Интенсифицированный – используется лишь инсулин короткого действия 4–5 раз в сутки при условии обязательного самоконтроля беременной гликемии индивидуальным глюкометром.

Ведение беременности и родов у женщин с сахарным диабетом.

4.2.2. Базис-болюсний – инсулин короткого действия (простой инсулин) вводят за 20–30 мин . перед тремя основными приемами еды, инсулин средней длительности действия (полусуточный инсулин) – перед завтраком и вечером перед сном.

— 2/3 суточной дозы (базис) обеспечивается пролонгированным инсулином, 1/3 (болюс) – простым.

Дозу Базиса делят на три части, исходя из количества углеводов, что их употребляет беременная на завтрак, обед и ужин. Соотношение количества углеводов и дозы инсулина (г/ОД) таково:

Ведение беременности и родов у женщин с сахарным диабетом.

4.3. Цель инсулинотерапии во время родов – поддержка гликемии в пределах 4,5–7,5 ммоль/л.

4.4. Для коррекции гликемии во время родов или операции кесаревого сечения применяют инсулин короткого действия (подкожно или внутривенно) и инфузией 5% или 10% глюкозы.

Щитовидная железа и беременность

Мало кто из беременных знает, что проблемы с щитовидкой могут навредить не только им, но и организму растущего малыша! Можно ли обезопасить себя и своего ребенка? Давайте разберемся. Сначала, вспомним, что такое щитовидная железа и зачем она вообще нужна. Щитовидная железа, или щитовидка, — орган, который располагается на передней поверхности шеи, считается, что он похож на бабочку. Щитовидная железа занимается выработкой важнейших для организма гормонов — это тироксин (или тетрайодтиронин — Т4) и трийодтиронин (ТЗ). Как следует из названий, в их состав входит йод — микроэлемент, необходимый для того, чтобы эндокринная железа могла вырабатывать эти самые гормоны в необходимом нашему организму количестве. Для чего нужны гормоны щитовидки ? Гормоны щитовидной железы нужны для нормального внутриутробного развития нервной системы малыша (в том числе и головного мозга), сердечнососудистой системы, половой, опорно-двигательного аппарата и др. Особенно важны они в первые три года жизни ребенка — для нормальной работы головного мозга, а в дальнейшем — для образования и поддержания интеллекта. В течение всей жизни гормоны щитовидной железы поддерживают работу головного мозга, сердца, мышц, а также регулируют обмен веществ в организме.

Как работает щитовидная железа во время беременности?

Природа так устроила, что в организме будущей мамы щитовидная железа работает с куда большей интенсивностью (так, например, тироксина синтезируется до 50% больше, чем вне беременности). Вследствие этого щитовидная железа даже немного увеличивается в размерах. Это явление было обнаружено еще на заре человеческой цивилизации! Например, в Древнем Египте для определения беременности женщины использовали своеобразный тест: овивали шею тончайшей шелковой нитью. И когда ниточка рвалась, это расценивалось как подтверждение факта беременности. У эмбриона образование щитовидной железы происходит на 4—5-й неделе внутриутробного развития, а с 12-й недели эта эндокринная железа уже приобретает способность накапливать йод и самостоятельно вырабатывать гормоны. К 16—17-й неделе щитовидка полностью сформирована и функционирует в полной мере. Из того, что мы рассказали, можно сделать по крайней мере два вывода. Прежде всего, следует сказать, что достаточное поступление в организм будущей матери йода жизненно необходимо как для нее самой, так и для развивающегося эмбриона. Ведь развитие плода (то есть образование и формирование всех (!) органов и систем будущего человека) в первые три месяца, пока у него не начала функционировать собственная щитовидная железа, происходит &под прикрытием&; маминой щитовидки, вот почему необходима ее усиленная работа. И даже когда щитовидная железа ребенка уже сформировалась, единственным источником йода для нее является йод, циркулирующий в крови матери. К сожалению, нам всем известно, что в нашей стране наблюдается состояние дефицита йода, то есть с пищей мы не получаем достаточного количества и нуждаемся в дополнительном приеме этого элемента. Если, не будучи беременной, женщина нуждается в суточной дозе йода, составляющей 150 мкг, то во время беременности и кормления грудью суточная доза увеличивается до 200 мкг. Если беременная женщина не получает нужного количества йода, то у нее могут появиться признаки пониженной функции щитовидной железы — гипотиреоза, о последствиях которого для нее и будущего ребенка мы поговорим ниже.

С другой стороны, чрезмерно интенсивная работа щитовидной железы может в некоторых случаях привести к гипертиреозу (проявляется в пер- вом триместре). Чаще всего подобное состояние не требует лечения и проходит самостоятельно. Именно поэтому оно получило название транзиторный (то есть временный) тиреотоксикоз беременных. Кроме того, у беременной женщины может развиваться диффузный токсический зоб (ДТЗ) — болезнь Грейвса-Базедова, которая, в отличие от временного тиреотоксикоза, требует своевременного и грамотного лечения.

Гипотиреоз. Что делать

Оговоримся сразу, что дефицит йода может привести к уменьшению выработки гормонов щитовидной железы еще до беременности. Поэтому при планировании беременности следует обратить особое внимание на консультацию у эндокринолога, особенно если вам кажется, что некоторые симптомы гипотиреоза у вас имеются. Если врач обнаружит у вас понижение функции щитовидной железы, то после выяснения причины вам, скорее всего, будет назначена заместительная терапия гормонами щитовидной железы — то есть каждый день вы будете подкармливать свой организм определенным количеством тироксина, чтобы восполнить необходимое количество гормона. Тироксин принимается и во время беременности, чтобы избежать неприятностей, о которых пойдет речь ниже. Если будущая мама страдает гипотиреозом, то она может быть подвергнута повышенному риску самопроизвольного прерывания беременности, гибели ребенка в утробе или же рождения мертвого ребенка, рождения ребенка с нарушениями в развитии, а также с врожденным гипотиреозом. Кроме того, от дефицита гормонов щитовидки страдает и ее собственный организм. Как же быть? Во-первых, как уже говорилось, обязательно посетите кабинет эндокринолога ДО беременности. Во-вторых, во время беременности часто назначают йодную профилактику — например, ежедневно принимать препарат, содержащий йодид калия.

Кроме того, врачи рекомендуют употреблять йодированную соль вместо обычной (но не стоит увлекаться: не забывайте, что беременным не следует пересаливать пищу). Можно также разнообразить свое меню морской рыбой, кальмарами, креветками, мидиями, а также морской капустой. Конечно, некоторые из этих деликатесов можно купить по достаточно высокой цене, однако здоровье мамы и ребенка — вещь воистину драгоценная! Знайте, что йод содержится также в молочных продуктах и в мясе (не увлекайтесь во время беременности вегетарианством, даже если вы убежденный приверженец вегетарианской системы!). Много йода содержится в сушеном инжире. И учтите, что не следует расценивать сонливость, повышенную утомляемость, изменение состояния кожи, волос и ногтей исключительно как &последствия&;, связанные с беременностью. Ведь все же нормально протекающая беременность — это не болезнь, поэтому, если вы обнаружили у себя подобные симптомы, немедля бегите на консультацию к эндокринологу, убедитесь, что с вашей щитовидной железой все в порядке. Не забывайте: вы — единственный источник йода для вашего малыша, особенно в первом триместре!

Как мы уже говорили, некоторое усиление функции щитовидной железы во время беременности — вполне нормальное явление, связанное лишь с адаптацией организма к новым условиям. Поэтому нужно распознать, относятся ли колебания настроения, ощущение жара, некоторая потеря веса в начале беременности к проявлениям раннего гестоза или же это симптомы ДТЗ. Если вполне обычная для беременных рвота сочетается со значительной потерей веса, то в данном случае следует обследовать щитовидную железу. И если диагноз ДТЗ подтвердится, эндокринолог обязательно обратит внимание на некоторое увеличение щитовидной железы, мышечную слабость, учащенное сердцебиение (более 100 ударов в минуту). Однако основную роль в постановке диагноза, конечно же, играет определение уровней содержания в крови гормонов щитовидной железы и ТЛТ — гормона гипофиза, регулирующего функцию щитовидной железы.

Прогноз как для будущей матери, так и для ребенка, зависит от того, насколько хорошо компенсировано состояние гипертиреоза. Если гипертиреоз не лечить или лечить неправильно, то это чревато преждевременными родами, гестозом, пороками развития ребенка, малым весом плода. Если же гипертиреоз удалось выявить и грамотно пролечить на ранних стадиях, то беременные в полной мере могут рассчитывать на нормальное течение беременности и родов и на рождение здорового ребенка.

Конечно, во всех случаях лечение тиреотоксикоза проводит врач, но вам все-таки будет полезно знать о принципах, на которых оно основано. В случае гипертиреоза назначаются препараты, подавляющие функцию щитовидной железы. При этом крайне важно, чтобы не &задеть&; щитовидную железу ребенка! Поэтому, во-первых, применяют минимальные дозы таких препаратов, а во-вторых, назначают только те из них, которые в наименьшей степени проникают через плаценту. Отменяют препараты сразу, как только это становится возможным. В крайне редких случаях требуется хирургическое лечение — часть ткани щитовидной железы удаляется. Эту процедуру выполняют во втором триместре беременности.

Казалось бы, самое страшное позади, вы наконец-то дома и наслаждаетесь первыми удивительными днями общения с малышом. Ваш организм начинает восстанавливаться после родов. Однако во время восстановления иммунная система может начать вырабатывать антитела, которые разрушают клетки щитовидной железы. Вследствие этого примерно у 3—5% новоиспеченных мам через 1—3 месяца после родов может развиваться послеродовой тиреоидит. Как правило, через некоторое время (обычно через полгода) иммунная система приходит в норму, и послеродовой тиреоидит проходит сам, без вмешательства врачей. В заключение хотелось бы посоветовать будущим мамам быть внимательными по отношению к состоянию своей щитовидной железы и не пренебрегать визитами к эндокринологу.

Синдром приобретенного иммунодефицита и беременность.

Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) является клиническим проявлением ВИЧ-инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека. Пик заболеваемости приходится на группу сексуально активных людей в возрасте 20-40 лет. Течение заболевания. СПИД вызывается вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), который обладает способностью разрушать клетки иммунной системы. В результате человек становится беззащитным перед любой, даже самой незначительной инфекцией. Особенностью вируса является способность длительное время находиться в организме в неактивном состоянии, не причиняя вреда организму (латентная стадия ВИЧ-инфекции, вирусоносительство). При активации вируса развивается синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) — клиническое проявление инфекции, приводящее к гибели человека. Причем смерть наступает не от СПИДа как такового, а от тех заболеваний, которые развиваются на фоне иммунодефицита: пневмонии (воспаления легких), менингита и энцефалита (воспалительных заболеваний мозга) вирусной и бактериальной природы, опоясывающего лишая, герпетической, уреа- и микоплазменной, грибковой инфекции кожи и слизистых и др.

Вирус иммунодефицита человека содержится во всех биологических жидкостях человека: крови, слюне, сперме, содержимом влагалища, молоке и т.д. Для заражения необходимо попадание любой из этих жидкостей инфицированного человека в кровь здорового. Т.е. при половом контакте заражение происходит не от контакта слизистых непосредственно, а от того, что при этом формируются микротравмы слизистой оболочки половых органов, и вирус попадает непосредственно в кровь. Поэтому заражение развивается тем чаще, чем более травматичен половой контакт. Заражение также может происходить при медицинских и других процедурах, при которых происходит контакт с кровью через инфицированные инструменты или растворы.

Определить инфицирование можно не ранее 2-8 недель после заражения, когда становятся положительными анализы крови на специфические иммунные антитела к ВИЧ. В настоящее время не существует лекарства, способного вылечить ВИЧ-инфекцию. Однако разработаны и успешно применяются препараты, способные значительно продлить бессимптомную стадию заболевания, увеличив продолжительность жизни. Некоторые из этих препаратов могут использоваться и во время беременности. Поэтому раннее выявление ВИЧ-инфекции может значительно улучшить прогноз заболевания, так как на этапе развития клинических проявлений СПИДа лечение малоэффективно.

О admin

x

Check Also

Кровотечение при беременности

Никто не станет спорить с тем, что беременность самый чудесный период в жизни каждой женщины, но не стоит забывать и о том, что это период необычайной ответственности, внимательности и, к сожалению, тревоги, прежде всего, о состоянии своего здоровья.

Витамин Е при беременности ⇒ польза, вред, дозировка, влияние

Вред и польза Витамина Е при беременности: опасно или нет? Большинство врачей гинекологов назначают своим пациентам витамин Е при беременности. Длительное время подобная практика считалось стандартной схемой.

Кровотечение на ранних сроках при беременности, Детский мир

При беременности женщина переживает очень сильные изменения в организме, который перестраивается как в гормональном плане, так и в физиологическом. В связи с этим значительно ослабляются защитные силы, что влияет на появление рвоты, тошноты, аллергического ринита.

Профилактика обвития пуповиной вокруг шеи плода

Обвитие пуповины вокруг шеи плода: причины, профилактика Сколько предупреждений и суеверий приходится узнавать женщинам за время беременности! Одни советуют не вязать, другие рекомендуют не вышивать, третьи утверждают, что нельзя носить украшения.

Кровотечение на ранних сроках беременности: что делать, причины кровотечения

Всегда ли опасно кровотечение на ранних сроках беременности? Кровянистые выделения из влагалища во время беременности, особенно на ранних сроках, всегда очень сильно беспокоят женщин.

Кровотечение на ранних сроках беременности: причины возникновения, симптомы, диагностика, лечение и профилактика отзывы

Причины кровотечения у женщин на ранних сроках беременности. Кровотечение во время беременности, а особенно на ранних её этапах, явление довольно распространённое.

Обвитие пуповиной плода

Опасно ли обвитие пуповиной? Как определить наличие обвития пуповиной? \r\nБеременным часто проводят КТГ (кардиотокографическое исследование) и смотрят сердцебиение и движения малыша.

Кровотечение на ранних сроках беременности: какова опасность, Мир женщины

Кровотечение на ранних сроках беременности: какова опасность В жизни каждой девушки наступает пора, когда она начинает задумываться о появлении на свет нового человечка, который будет ее любить и ласково называть мамой.

Витамины при беременности

Витамины при беременности Достаточное количество необходимых для нормальной жизнедеятельности витаминов является обязательным условием для полноценного существования и развития любого организма.

Кровотечение на ранних сроках беременности, выделения при беременности

Если вы беременны, чувствуете себя превосходно и не испытываете совершенно никаких неприятных или болевых ощущений, то эта статья не для вас. Мне бы хотелось поговорить с будущими мамочками, которые испытывают тревожное состояние по поводу кровотечение на ранних сроках беременности и беспокоятся, как именно пройдут первые месяцы, не будет ли каких-либо осложнений, стоит ли тревожиться по поводу непонятных выделений и т п. Видите ли, иногда случает так, что на первом триместре беременности вас подстерегает неприятный сюрприз – выделения из влагалища красного цвета.

Кровотечение на ранних сроках беременности — причины, тактика, лечение

Кровотечение на ранних сроках беременности является серьезным симптомом, который указывает на патологическое состояние. Оно может угрожать дальнейшему развитию плодного яйца, поэтому необходимо сразу же обращаться к врачу, который разберется в причинах его возникновения и определит наиболее рациональную тактику ведения такой беременности.

Обвитие пуповиной, обвитие шеи пуповиной, обвитие пуповины вокруг шеи, обвитие плода пуповиной, диагностика обвития пуповиной

Пуповина представляет собой шнуровидное образование около 45-50 см в длину, которое соединяет плаценту и плод. Пуповина состоит из трёх сосудов, которые окружены специальным защитным веществом.

Кровотечение на ранних сроках беременности — причины и возможное лечение

Кровотечение на ранних сроках беременности - причины и возможное лечение Кровотечение на ранних сроках беременности не является однозначно плохим. Эта ситуация может возникнуть как при ситуациях угрожающих жизни крохи, так и иметь вполне физиологическое объяснение.

Кровотечение на раннем сроке беременности — что делать: первая помощь и лечение кровотечений в первой половине беременности — Живи Здорово

Кровотечение на раннем сроке беременности - что делать: первая помощь и лечение кровотечений в первой половине беременности Кровотечение при беременности относится к группе акушерских кровотечений, то есть таких, которые возникают в период вынашивания и рождения ребенка, а также после родов.

Обвитие пуповиной вокруг шеи плода: в чем опасность процесса, Женский сайт — рецепты, мода, здоровье, отношения

Обвитие пуповиной вокруг шеи плода: в чем опасность процесса Вы ждете возникновения на свет малыша? Значит, переживаете теперь одни из самых славных периодов в своей жизни! Впрочем, зачастую женщинам на плановом УЗИ врачи информируют о том, что ребенок их обвит пуповиной.

Кровотечение на раннем сроке беременности — что делать: первая помощь и лечение кровотечений в первой половине беременности

Кровотечение во время беременности на ранних сроках Кровотечение при беременности относится к группе акушерских кровотечений, то есть таких, которые возникают в период вынашивания и рождения ребенка, а также после родов.

Рейтинг@Mail.ru