Главная » Беременность » Миома матки при беременности — Белая Клиника

Миома матки при беременности — Белая Клиника

Миома матки при беременности - Белая Клиника

Сочетание миомы матки и беременности относится к непростой проблеме. С одной стороны, беременность и роды у пациенток с миомой матки протекают без особых осложнений, с другой — могут возникать ситуации, требующие досрочного и оперативного родоразрешения с последующим удалением матки.

Исходом осложненной беременности может быть рождение незрелого, больного ребенка с нарушением физического и/или нервно-психического развития в последующие годы.

Что провоцирует Миома матки при беременности: Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

Патогенез (что происходит?) во время Миомы матки при беременности: Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.

— Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.

— При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

— Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.

— Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.

— Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

— Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).

— Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.

— Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).

— Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.

— Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см — к средним, 7-8 см и более к большим размерам.

— Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более — к выраженной степени миоматозного изменения матки.

— Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный — центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.

— Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

— Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности. Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром «обкрадывания» плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.

— Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).

— Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы «старения миоцитов». Часть так называемых нормальных «средних» миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров. Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40-50 лет. Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах «старения» матки. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки. Акушеры выделяют поздний возраст (30- 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.

— Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

— Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.

— Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.

— Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.

— Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).

— Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

— Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.

— Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.

— Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).

— Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).

— Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.

— Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20— 22-недельной беременности.

— Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.

— Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Симптомы Миомы матки при беременности: — Обильные длительные менструации.

— Боли или ощущение давления внизу живота, в тазовой области.

— Боли внизу живота, отдающие в область задней поверхности ног.

— Боли при половом акте.

— Ощущение давления на мочевой пузырь. Учащенное мочеиспускание, недержание мочи или неспособность опорожнить мочевой пузырь.

— Нарушение функции кишечника (запоры и/или метеоризм).

— Увеличение размеров живота, которое может быть ошибочно приписано прибавке веса или беременности.

Диагностика Миомы матки при беременности: Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

— количество миоматозных узлов;

— их локализацию (в том числе по задней стенке матки);

— характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);

— размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);

— структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).

— расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

О стадия — обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;

I стадия — 31-34 нед (варианты 27-26 нед);

II стадия — 35-37 нед (варианты 34-39 нед);

III стадия — 38-40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Лечение Миомы матки при беременности: Лечение больных с миомой матки зависит от проявления ряда специфических, характерных для миомы матки, и неспецифических осложнений.

— Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).

— Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.

— Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.

— Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.

— Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.

— Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

— преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);

— преждевременная отслойка плаценты;

— плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;

Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42-58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25 %.

— магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;

— курантил: по 25 мг 2 раза в день — 4 нед;

— актовегин: по 1 драже 2 раза в день — 10- 14 дней.

При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:

— препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл — 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения — контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

— снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);

— устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);

— оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

— Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.

— Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.

— При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных: токоферола ацетат (витамин Е) по 100- 300 мг/сут; витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г); фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3-4 раза).

-. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).

— Инфузионная терапия: реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1-2 раза в неделю № 2-3; свежезамороженная плазма 100-150 мл 1- 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии; пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор — 5,0 мл), разведенный в 200-400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2-3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом; эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2-3 раза в неделю внутривенно. Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь. После 2-3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь: магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день; курантил по 25 мг 2-3 раза в день; актовегин по 1 драже 2 раза в день.Курс лечения 3-4 нед.

— удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120-130 уд/мин;

— нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;

— сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях «острого живота». Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

— Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).

— Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.

— Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.

— Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.

— Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3-5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

— Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

— Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

— Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

— Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

— Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.

— Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

— Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.

— Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).

— Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.

— Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).

— Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

— Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

— Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

— Вторичные изменения в одном из узлов.

— Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).

— Некроз межмышечного узла.

— Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего — это пролиферирующий вариант опухоли).

— Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

О admin

x

Check Also

Токсикоз при беременности: когда начинается и сколько длиться, как с ним бороться

Токсикоз, как грозный спутник беременности – узнаем &врага в лицо&; С токсикозом различной степени выраженности сталкивается почти 2/3 беременных.

Как отговорить от аборта, Азбука здоровья

Как отговорить от аборта? Мнение врачей Наверное, главное, что подталкивает женщину к аборту, ; это смутное убеждение, что тот, кто мешает каким-то твоим планам, еще никакой не человек , и человеком станет еще очень не скоро.

Стресс во время беременности: причины и последствия, Helth JW

Стресс во время беременности: причины и последствия Все в один голос твердят, что во время беременности женщинам нельзя нервничать, переживать, отказываться от любимой еды, испытывать различный дискомфорт.

Стресс во время беременности: причины и последствия — Сделай Сам

Стресс во время беременности: причины и последствия Все в один голос твердят, что во время беременности женщинам нельзя нервничать, переживать, отказываться от любимой еды, испытывать различный дискомфорт.

Токсикоз при беременности: симптомы и лечение

Токсикоз при беременности — состояние неопасное для будущей мамы и ее малыша, но доставляющее определенный дискомфорт. Токсикоз — это не болезнь, а всего лишь осложнение беременности, возникающее из-за &конфликта&; между материнским организмом и будущим ребенком.

Стресс во время беременности: причины и последствия

Стресс во время беременности: причины и последствия Все в один голос твердят, что во время беременности женщинам нельзя нервничать, переживать, отказываться от любимой еды, испытывать различный дискомфорт.

Стресс во время беременности: как справиться?

После того, как первая эйфория по поводу случившейся беременности прошла и женщине сказали первые поздравления, жизнь начинает идти своим чередом. Правда при этом в сознание закрываются не только счастливые и безмятежные мысли о будущем ребенке.

Токсикоз не страшен! Как облегчить течение беременности, Здоровая жизнь, Здоровье, Аргументы и Факты

Токсикоз не страшен! Как облегчить течение беременности? Какие успокоительные можно пить во время беременности? Можно ли избежать токсикоза? Опасен ли для ребенка вирус ВПЧ? Что такое.

Стресс во время беременности: как влияет, последствия

Для начала разберемся с тем, что такое стресс происходит от английского слова stress, что означает давление или напряжение. Стресс это абсолютно естественная реакция организма на физическое или психологическое воздействие.

Помощь в сложных ситуациях — как отговорить от аборта?

Как отговорить женщину от аборта? Нередко женщины сталкиваются с выбором ; делать или не делать аборт. Некоторые из них находятся в неподходящих социальных условиях для того, чтобы завести ребенка, другие сознательно идут на этот шаг.

Стресс во время беременности: как бороться

Стресс во время беременности является настоящим потрясением для женщины и для будущего малыша. Во время беременности женщина особенно уязвима.Она подвергается воздействию множества факторов, которые способны вызвать нервное перенапряжение.

Сильный токсикоз во время беременности — Woman s Day

Токсикоз во время беременности: причины, симптомы и способы устранения Уже с первых дней задержки женщина ощущает дискомфорт, связанный с ее нынешним состоянием.

Стресс во время беременности: влияние, последствия для ребенка

Влияние стресса на беременность и последствия для ребенка Период вынашивания ребенка – восхитительный этап в жизни женщины. Она оказывается в центре заботы и внимания, но в то же время на нее ложится огромная ответственность за маленького человечка.

Стресс во время беременности: влияние на здоровье мамы и малыша — уход за новорожденным ребенком, ребенок до года, игры для детей — сайт мам Екатеринбурга

Стресс во время беременности: влияние на здоровье мамы и малыша Статью разместил: rootadmin | категория: Беременность | Просмотров: 2053 Во время стрессовых волнений в организме выделяется специфический гормон – кортизон.

Как измерить базальную температуру правильно

Как правильно измерить базальную температуру Доктора утверждают: каждая женщина должна уметь измерять базальную температуру тела. Этот показатель поможет узнать о начале овуляции, беременности и о различных нарушениях здоровья.

Как избавиться от токсикоза: 10 средств, способных облегчить тошноту при беременности

Как бороться с токсикозом при беременности: 10 средств, которые точно помогут Если ваша беременность омрачается утренней тошнотой, попробуйте эти 10 натуральных средств, которые помогут избавиться от токсикоза во время беременности или значительно уменьшить его проявления.

Рейтинг@Mail.ru