Главная » Беременность » Миома матки при беременности — Белая Клиника

Миома матки при беременности — Белая Клиника

Миома матки при беременности - Белая Клиника

Сочетание миомы матки и беременности относится к непростой проблеме. С одной стороны, беременность и роды у пациенток с миомой матки протекают без особых осложнений, с другой — могут возникать ситуации, требующие досрочного и оперативного родоразрешения с последующим удалением матки.

Исходом осложненной беременности может быть рождение незрелого, больного ребенка с нарушением физического и/или нервно-психического развития в последующие годы.

Что провоцирует Миома матки при беременности: Причинами тяжелых осложнений беременности и родов могут быть не только сама миома (ее большие размеры, неблагоприятная локализация, нарушение питания узла опухоли), но и те причины, которые вызвали ее возникновение, рост и развитие. Миома матки не возникает у здоровых женщин.

Патогенез (что происходит?) во время Миомы матки при беременности: Изменения миоматозных узлов. Наиболее частыми осложнениями во время беременности являются вторичные изменения в миоматозных узлах. Чаще всего это касается простых миом, которые имеют мало сосудов, располагаются подбрюшинно, иногда на тонкой ножке, которая может перекрутиться. Нарушение питания миоматозных узлов может произойти при длительном повышении тонуса матки, чрезмерной физической активности, повышении артериального давления, отеках беременных. При этом нарушается отток венозной крови.

Анатомическое совпадение плацентарного ложа с большим межмышечным миоматозным узлом вызывает ряд патологических изменений в матке и плаценте.

— Нарушается ангиоархитектоника сосудов субплацентарной зоны миометрия. Спиральные сосуды становятся менее извитыми, короткими. Количество анастомозов снижается. В отдельных участках плацентарного ложа наблюдается тромбоз и кровоизлияния.

— При наличии факторов риска нередко имеет место гипоплазия плаценты, что клинически проявляется плацентарной недостаточностью.

— Происходит увеличение объема межворсинчатого фибриноида, частичная остановка развития ворсин.

— Преобладают патологическая незрелость и хаотичность склерозированных ворсин.

— Образуются участки псевдоинфарктов с отложением фибриноида. Наряду с этим усиливаются признаки компенсаторных реакций, возрастает ангиоматоз терминальных ворсин, увеличивается количество синцитиальных почек.

— Особенности анамнеза. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (бесплодие, индуцированная беременность, рождение больного или нежизнеспособного ребенка).

— Наличие рубцов на матке после консервативной миомэктомии, кесарева сечения, консервативно-пластических операций.

— Сопутствующие заболевания и их особенности (нейроэндокринные, хронические воспалительные, сосудистые, варикозное расширение вен, в том числе вен малого таза).

— Локализация и расположение миоматозных узлов. Подбрюшинные, межмышечные, центрипетальный рост, расположение в дне, теле матки или в шеечно-перешеечной области, нижнем сегменте матки.

— Размеры наибольшего миоматозного узла. До 4 см в диаметре миома относится к небольшим, 5-6 см — к средним, 7-8 см и более к большим размерам.

— Выраженность миоматозного изменения матки, которая определяется количеством миоматозных узлов. Наличие 1-4 миоматозных узлов относится к умеренной степени выраженности, 5 миом и более — к выраженной степени миоматозного изменения матки.

— Форма роста миомы матки. Наиболее неблагоприятный — центрипетальный рост опухоли или наличие субмукозного миоматозного узла, деформирующих полость матки, что относится к риску нарушения состояния плода.

— Расположение плаценты по отношению к межмышечному миоматозному узлу крупных размеров. Локализация плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла является фактором риска развития плацентарной недостаточности.

— Наличие вторичных изменений в узлах опухоли (отек, гиалиновая или красная дегенерация, некроз), при которых повышается тонус матки, происходит нарушение микроциркуляции, затруднение венозного оттока. Все это способствует угрозе преждевременного прерывания беременности. Наличие выраженного миоматозного изменения матки, наличие больших размеров опухоли могут вызвать синдром «обкрадывания» плода, когда значительная часть крови потребляется на кровоснабжение миом матки.

— Гистотип опухоли (простая и пролиферирующая миома матки).

— Возраст пациентки. В соответствии с возрастными общими изменениями у первородящих 30-35 лет и старше происходят процессы «старения миоцитов». Часть так называемых нормальных «средних» миоцитов, которые относятся к зрелым, обладают типичными морфофункциональными свойствами (способностью к растяжению и сокращению), замещается более хрупкими и ригидными миоцитами больших размеров. Большие миоциты являются конечными клетками мышечной дифференцировки, чувствительны к повреждающим факторам. В полной мере они не способны к адаптации (растяжению, сокращению). Эти клетки присущи миометрию женщин в 40-50 лет. Если до 30-35 лет у женщины не было беременностей и родов, матка не претерпевала изменений, обусловленных гестационным процессом (не растягивалась, не сокращалась), большие миоциты появляются раньше, в 30-35 лет, что свидетельствует о преждевременных процессах «старения» матки. Чаще всего это наблюдается у «пожилых» первородящих, так как организация структуры гладких мышц определяется прежде всего функциональной активностью и сократительной (моторной) деятельностью матки. Акушеры выделяют поздний возраст (30- 35 лет и более) у первородящих как фактор риска функциональной неполноценности матки, при которой частым осложнением в родах являются слабость родовой деятельности, гипотония матки и другие осложнения, обусловленные снижением сократительной деятельности матки.

— Наследственность по опухолевым заболеваниям. Наследственные миомы матки у дочерей возникают на 10-15 лет раньше, чем у их матерей. Чаще всего такие миомы относятся к пролиферирующему гистотипу. Беременность при простой миоме матки протекает без особых осложнений, так как этот вариант развития миомы относится к бессимптомному, спокойному и отличается наименьшим количеством нарушений в системах регуляции, в том числе на уровне молекулярно-биологических клеточно-межклеточных отношений.

— Настойчивое желание женщины иметь ребенка, когда никакие доводы врача об определенной степени риска беременности для пациентки не имеют значения.

— Позднее поступление под врачебное наблюдение в сроки более 22-24 нед беременности, когда плод жизнеспособен.

— Длительное бесплодие и неожиданное наступление настоящей беременности.

— Невозможность прервать беременность через естественные родовые пути, кроме малого кесарева сечения (шеечно-перешеечное расположение миоматозного узла, полное предлежание плаценты, центрипетальный рост низкорасположенной миомы и др.).

— Предельно поздний репродуктивный возраст (39-42 года) первородящей больной с миомой матки. При позднем возрасте настоящая беременность может оказаться единственной в жизни пациентки, что накладывает на врача особую ответственность.

— Подозрение на саркому, злокачественную опухоль любой локализации.

— Подслизистая локализация миоматозного узла, нарушающая состояние и рост плода. Беременность при подслизистой миоме матки может наступить, но редко сохраняется.

— Некроз миоматозного узла (распространение воспалительного процесса по всей матке).

— Шеечно-перешеечная локализация миоматозного узла больших размеров (органическая ИЦН, реальная угроза выкидыша, ВУИ плода, кровотечения).

— Наличие очень больших размеров миоматозных узлов (более 15 см в диаметре), их низкое расположение и множественное количество.

— Большие размеры миоматозно-измененной матки: в I триместре размеры матки соответствуют величине ее при 20— 22-недельной беременности.

— Очень поздний возраст первородящей (старше 43-45 лет) в сочетании с факторами высокого риска.

— Неудовлетворительное здоровье пациентки.

Симптомы Миомы матки при беременности: — Обильные длительные менструации.

— Боли или ощущение давления внизу живота, в тазовой области.

— Боли внизу живота, отдающие в область задней поверхности ног.

— Боли при половом акте.

— Ощущение давления на мочевой пузырь. Учащенное мочеиспускание, недержание мочи или неспособность опорожнить мочевой пузырь.

— Нарушение функции кишечника (запоры и/или метеоризм).

— Увеличение размеров живота, которое может быть ошибочно приписано прибавке веса или беременности.

Диагностика Миомы матки при беременности: Прежде всего необходим тщательный сбор анамнеза. Важно выяснить возможность наследственной миомы матки, которая чаще всего относится к пролиферирующему варианту развития. Оценить количество и исход предыдущих беременностей и родов. К неблагоприятным факторам анамнеза относят: бесплодие, индуцированную беременность, неразвивающуюся беременность, рождение больного ребенка, мертворождение, а также преждевременное прерывание беременности.

— количество миоматозных узлов;

— их локализацию (в том числе по задней стенке матки);

— характер и направление роста (межмышечные, подбрюшинные, подслизистые, центрипетальный рост, деформирующий полость матки);

— размеры (по наибольшему диаметру в сантиметрах);

— структуру (плотный узел, размягчение, свидетельствующее о наличии полостей).

— расположение плаценты по отношению к межмышечным миоматозным узлам.

О стадия — обнаруживается в сроки беременности до 30 нед;

I стадия — 31-34 нед (варианты 27-26 нед);

II стадия — 35-37 нед (варианты 34-39 нед);

III стадия — 38-40 нед (после 37 нед, т. е. при доношенной беременности).

Лечение Миомы матки при беременности: Лечение больных с миомой матки зависит от проявления ряда специфических, характерных для миомы матки, и неспецифических осложнений.

— Нарушение питания и вторичные изменения в миоматозных узлах, а также некроз миоматозного узла, который бывает крайне редко при перекручивании ножки подбрюшинной миомы (чаще характерно для простой миомы).

— Истмико-цервикальная недостаточность, возникающая при шеечно-перешеечных миоматозных узлах, которые препятствуют смыканию шейки матки.

— Быстрое увеличение размеров миом, образование конгломерата миоматозных узлов, что характерно для пролиферирующего варианта развития опухоли.

— Фетоплацентарная недостаточность как следствие расположения плаценты в проекции межмышечного миоматозного узла больших размеров, при центрипетальном росте миомы или при наличии конгломерата миом.

— Тромбоз вен таза из-за сдавления миоматозными узлами больших размеров.

— Разрыв матки по рубцу после миомэктомии (производимой лапароскопическим методом). В данном случае речь идет об удалении нескольких узлов, конгломерата узлов, а также о ситуациях, когда для гемостаза используют диатермокоагуляцию.

— преждевременное прерывание беременности (выкидыш, преждевременные роды);

— преждевременная отслойка плаценты;

— плотное прикрепление и истинное врастание ворсин хориона;

Частота угрозы выкидыша у больных с миомой матки в первой половине беременности составляет 42-58 %. Она особенно выражена у пациенток с высоким риском, а также при пролиферирующем варианте развития опухоли. Угроза преждевременных родов составляет 12-25 %.

— магне В6: назначают по 2 таблетки 2-3 раза в день в течение 3-4 нед;

— курантил: по 25 мг 2 раза в день — 4 нед;

— актовегин: по 1 драже 2 раза в день — 10- 14 дней.

При ИЦН, обусловленной низким расположением миоматозных узлов, накладывать швы на шейку матки не рекомендуется из-за опасности некроза миом. Лечение проводят по общепринятой методике:

— препараты токолитического действия: гинипрал по 1/4 таблетки 4-6 раз в день (1 таблетка содержит 0,5 мг вещества) или внутривенно капельно в дозе 0,075 мкг/мин. Расчет дозировки: 1 ампулу гинипрала (5 мл — 25 мкг) разводят в 500 мл изотонического раствора хлорида натрия или 5 % раствора глюкозы и вводят со скоростью 15 капель/мин. Препарат вводят автоматическим инфузионным насосом. Перед введением гинипрала необходимо сделать ЭКГ, во время лечения — контролировать пульс у матери и сердцебиение у плода.

При быстром увеличении миоматозных узлов необходимо назначение препаратов антиагрегантного действия, которые улучшают микроциркуляцию матки (курантил, актовегин).

— снижение гипертонуса матки (спазмолитики и токолитики);

— устранение гиповолемии и гипопротеинемии (введение свежезамороженной плазмы, растворов глюкозы с витаминами);

— оптимизация обменных и метаболических процессов (гепатопротекторы и мембраностабилизаторы).

Плацентарная недостаточность — это прежде всего снижение кровоснабжения плаценты и кровотока в межворсинчатом пространстве, спиральных сосудах матки и пуповины. Снижаются функциональные резервы плаценты, ее гормональные и обменные функции, нарушается селективная избирательность плацентарного барьера.

— Ацетилсалициловую кислоту по 50 мг 1 раз в день с 16-й до 37-й недели беременности.

— Дипиридамол (курантил) по 25 мг 2 раза после еды. Этот препарат следует применять с осторожностью, так как возможна индивидуальная непереносимость при кардиопатиях, бронхолегочных заболеваниях, артериальной гипотонии.

— При необходимости (недостаточное питание, хронический гастрит) дополнительно назначают поливитамины с микроэлементами для беременных: токоферола ацетат (витамин Е) по 100- 300 мг/сут; витамин С по 3 мл 5 % раствора 3 раза (суточная доза не более 1 г); фолиевая кислота 4 мг/сут (таблетки по 0,001 г 3-4 раза).

-. Госпитализация. Углубленное обследование состояния матери и плода. Оценка состояния миоматозных узлов (исключить некроз узла!).

— Инфузионная терапия: реополиглюкин в дозе 5 мг/кг внутривенно капельно 1-2 раза в неделю № 2-3; свежезамороженная плазма 100-150 мл 1- 2 раза в неделю под контролем системы гемостаза, содержания белка в плазме крови. Назначают при гипопротеинемии; пентоксифиллин (трентал) 0,1 г (2 % раствор — 5,0 мл), разведенный в 200-400 мл 0,9 % раствора хлорида натрия; раствор актовегина 5,0 мл или карнитина хлорида 1 % раствора 5 мл в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия, через день внутривенно 3 раза. Вышеуказанные препараты вводят 2-3 раза в неделю, комбинируя или чередуя их друг с другом; эуфиллин 2,4 % раствор 5,0 мл в 200 мл 5 % раствора глюкозы 2-3 раза в неделю внутривенно. Целесообразно использовать свечи с эуфиллином (0,15 г) ректально на ночь. После 2-3 нед лечения переходят на прием препаратов внутрь: магне В6 по 2 таблетки (1 таблетка содержит 470 мг магния лактата и 5 мг пиридоксина гидрохлорида) в день; курантил по 25 мг 2-3 раза в день; актовегин по 1 драже 2 раза в день.Курс лечения 3-4 нед.

— удовлетворительное состояние плода и нормальные биофизические характеристики; сердцебиение плода в пределах 120-130 уд/мин;

— нормальный маточно-плацентарно-плодовый кровоток;

— сохранение пролиферативного потенциала трофобласта (наличие отдельных камбиальных клеток Лангханса и незрелых промежуточных ворсин).

Клиническая картина весьма характерна. Появляется болевой синдром (в покое или при пальпации). Болезненные ощущения бывают различной локализации, интенсивности и характера (ноющие, постоянные, периодические). Могут наблюдаться признаки раздражения брюшины, учащение пульса, повышенная температура тела, лейкоцитоз, заметное увеличение размеров опухоли (отек узла). Изменяется общее состояние женщины. Появляются симптомы угрожающего прерывания беременности.

Миомэктомия во время беременности является весьма небезопасной операцией в связи с реальной возможностью прерывания беременности. Производят ее только при перекруте ножки подбрюшинного узла и явлениях «острого живота». Очень редко возможен разрыв сосуда на поверхности одного из узлов миомы с симптомами острого внутрибрюшного кровотечения.

— Минимальная травматичность операции (продольный разрез передней брюшной стенки).

— Выбор рационального разреза на матке, в соответствии с направлением гладкомышечных пучков матки при определенной локализации миоматозного узла.

— Хороший шовный материал, обладающий минимальной аллергентностью и прочностью.

— Тщательное сопоставление поверхности миометрия удаленного миоматозного узла и надежный гемостаз.

— Перитонизация места миомэктомии. После проведения операции в течение 3-5 дней больным проводят инфузионно-трансфузионную терапию, включающую плазмозамещающие, кристаллоидные растворы и средства, улучшающие микроциркуляцию и регенерацию тканей. С целью профилактики инфекционных осложнений назначается курс антибиотиков. Также применяют средства, направленные на пролонгирование беременности: спазмолитики, токолитики, сульфат магния.

Беременных с миомой матки необходимо госпитализировать в 37-38 нед для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения.

— Применение препаратов спазмолитического действия на протяжении активной фазы первого периода родов (открытие маточного зева 5-8 см).

— Ограничение использования родостимуляции с помощью окситоцина. При необходимости усиления родовой деятельности целесообразно назначение препаратов простагландина Е2 (простин Е2), которые обладают оптимальным действием на миоматозно-измененную матку, не нарушают микроциркуляцию миометрия и систему гемостаза.

— Проведение профилактики гипоксии плода в родах.

— Предупреждение кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах с помощью метилэргометрина. Для этого 1,0 мл метилэргометрина разводят в 20,0 мл 40 % раствора глюкозы и вводят одномоментно внутривенно сразу после рождения последа.

Показаниями к кесареву сечению в плановом порядке являются:

— Низкорасположенные миоматозные узлы (шейка, перешеек, нижний сегмент матки), которые могут явиться препятствием для раскрытия шейки матки и продвижения плода.

— Наличие множественных межмышечных узлов или большой миомы (диаметром 10 см и более).

— Рубец на матке после миомэктомии, состоятельность которого трудно оценить. Это обусловлено тем, что, во-первых, нередко удаляют целый конгломерат узлов, во-вторых, используют для гемостаза диатермокоагуляцию. Особенно это касается миомэктомии лапароскопическим доступом. Все эти особенности редко отражены в выписном эпикризе после миомэктомии.

— Нарушение питания, приводящее к вторичным изменениям в узлах опухоли, которые после родов через естественные родовые пути могут претерпевать некротические изменения. При этом некротические воспалительные и дистрофические изменения распространяются в неизмененные участки матки (метрит).

— Тазовое предлежание плода, которое может быть следствием миоматозного узла с центрипетальным ростом.

— Подозрение на малигнизацию или некроз миомы (быстрый рост, большие размеры, мягкая консистенция, локальная болезненность, анемия).

— Сочетание миомы матки с другими заболеваниями и осложнениями беременности, которые ухудшают прогноз для матери и плода (опухоль яичника, эндометриоз, поздний возраст женщины, данные, указывающие на пролиферирующий вариант морфотипа миомы, плацентарная недостаточность).

— Подбрюшинные узлы на ножке (все подлежат удалению в любом доступном месте).

— Доминирующий межмышечный миоматозный узел средних и больших размеров. Удалять можно не более одного-двух узлов. Для зашивания места миомэктомии используют синтетические нити. Необходим тщательный гемостаз, особенно в месте отсечения узла, где всегда изменяются сосуды.

— Вторичные изменения в одном из узлов.

— Множественная миома матки с различными вариантами расположения миоматозных узлов у женщин позднего репродуктивного возраста (39-40 лет и более).

— Некроз межмышечного узла.

— Рецидив (дальнейший рост миоматозных узлов) после ранее произведенной миомэктомии (чаще всего — это пролиферирующий вариант опухоли).

— Расположение миоматозных узлов в области сосудистых пучков, нижнем сегменте матки, межсвязочная локализация, центрипетальный рост и подслизистые узлы.

О admin

x

Check Also

На каком сроке при первой беременности ребенок начинает шевелиться

Одна из самых обсуждаемых тем в среде будущих мам – это шевеления малыша в их утробе. Когда ребеночек начинает двигаться? Когда мама почувствует это движение? Как понять, что это именно оно, особенно если беременность первая и все ощущения будущей мамы внове ей? Шевеления плода очень важны не только для поддержания положительного эмоционального состояния родительницы, но это еще и признак нормального течения беременности.

Нервные срывы при беременности — Woman s Day

Переменчивость настроения и желаний беременной женщины – притча во языцех. В то же время медики настоятельно рекомендуют будущим мамам сохранять спокойствие, так как негативные эмоции вредят малышу.

На каком сроке появляется тошнота при беременности — Woman s Day

Тошнота при беременности является признаком того, что организм начинает приспосабливаться к вынашиванию ребенка, чаще всего она возникает на ранних сроках беременности.

На каком сроке начинает тошнить при беременности?

По первым признакам девушка может судить о наступлении беременности, одним из которых является тошнота. При этом ее выраженность и период появления у каждой беременной отличаются.

У вас в беременность тоже плаксивость жуткая была особенно на раннем сроке? Плаксивость на ранних сроках беременности

Плаксивость при беременности: почему она появляется и как с ней бороться. Плаксивость на ранних сроках беременности Многое в организме женщины в период вынашивания ребенка меняется.

Все методы стимуляции родов в роддоме или дома – показания и противопоказания, осложнения

Все методы стимуляции родов в роддоме или дома – показания и противопоказания, осложнения Уже идет 41-я неделя, а карапуз все не торопится на свет Божий… Такая ситуация знакома каждой 10-й женщине.

На каком сроке беременности начинает шевелиться ребенок в животике

Период беременности – один из самых счастливых моментов для каждой женщины. Но с ее наступлением у будущей мамы возникает много самых разных вопросов, с которыми она обращается к врачу.

На каком сроке беременности встают на учет к врачу гинекологу в женскую консультацию

С планированием появления ребенка сопряжены важные вопросы, которые желательно решать заранее, поскольку многое способно повлиять на ход беременности и дальнейшую жизнь малыша.

Раздражительность при беременности: как обрести спокойствие

Раздражительность при беременности: как обрести спокойствие Раздражительность при беременности – досадный побочный эффект, часто сопутствующий периоду вынашивания ребенка.

Стимуляция родов: за и против, чем опасна, как делают

Стимуляция родовой деятельности: показания, опасность, методы Роды — естественный процесс, обусловленный человеческой природой. Однако никто не застрахован от патологий и осложнений, поэтому в ряде случаев трудно обойтись без медицинского вмешательства.

На каких сроках делают узи при беременности, разновидности узи

Узи при беременности на каких сроках: разновидности, расшифровка Каждая женщина во время беременности в обязательном порядке должно пройти ряд обследований, которые касаются правильного развития плода, в том числе ультразвуковое исследование.

Таблетки для прерывания беременности — Популярные препараты

Таблетки для прерывания беременности Пожалуй, каждый человек, у которого Вы спросите, как он относится к абортам, ответит Вам, что он — исключительно против. Однако бывают в жизни ситуации, когда женщина вынуждена сделать аборт, и с ...

На каких сроках делают узи при беременности (определение пола, сроки, 3d узи)

Вопрос, на каких сроках делают узи при беременности, волнует многих будущих мамочек. Одни переживают, чтобы аппаратное исследование не навредило ребенку. Другие, наоборот, ждут обследования с нетерпением, чтобы убедиться, что с малышом все в порядке, и он развивается нормально.

Как сдерживать гнев во время беременности? Вопросы и ответы — Доктор Комаровский

Как сдерживать гнев во время беременности? Сегодня старший сын решил меня просто довести. Не сдержалась - наорала на него. Жалко и одного, и второго (который в животике). Сдержаться не могла просто.

На каких сроках делают УЗИ при беременности

На каких сроках делают УЗИ при беременности. Сколько раз делают УЗИ В период ожидания малыша представительницам слабого пола предстоит пройти многочисленные исследования и сдать массу анализов.

Стимуляция родов естественными методами и с помощью препаратов

Долгожданный малыш: стимуляция родов Природа позаботилась о том, чтобы дети могли появляться на свет без помощи со стороны. Конечно, без медицинской помощи любые осложнения могут привести к фатальным последствиям.

Рейтинг@Mail.ru