Главная » Здоровье беременной женщины » Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения

Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения

Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения

Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения

Перидуральная анестезия: методика, показания, осложнения

Перидуральной анастезией называется обезболивание, достигаемое введением анестезирующего раствора в перидуральное пространство, расположенное между внутренним листком твердой мозговой оболочки и стенкой позвоночного канала, выстланной ее наружным листком. Синонимами перидуральной анестезии является экстрадуральная, парадуральная анальгезия. Многие авторы выделяют эпидуральную анестезию, которая по существу является также перидуральной, так как обезболивающий раствор вводится между листками твердой мозговой оболочки. Однако место и методика пункции, как и положение больного во время нее отличают, эпидуральную анестезию от перидуральной.

Перидуральная анестезия, обладая положительными качествами спинномозговой анестезии, лишена многих ее недостатков, что способствует ее более широкому распространению.

Перидуральное пространство не сообщается с полостью черепа и с субарахноидальным пространством. Этим объясняется значительно меньшая опасность перидуральной анестезии. Однако жировая клетчатка этого пространства переходит в жировую клетчатку межпозвоночных отверстий и через нее оказывается связанной с клетчаткой, расположенной около позвоночника. Введенный в перидуральное пространство обезболивающий раствор, распространяясь вверх и вниз от места введения, проникает через межпозвоночные отверстия в околопозвоночные ткани, омывая корешки спинальных нервов, межпозвонковые узлы, ветви спинномозговых нервов и узлы симпатического пограничного ствола. Это обстоятельство позволило В. Е. Левиту (1954) считать периду-ральную анестезию по существу паравертебральной, отличающейся от нее тем, что обезболивание достигается посредством лишь одного вкола иглы. Обезболивающий раствор не проникает в полость черепа, не омывает спинной мозг, как при спинномозговой (субдуральной) анестезии. Обезболивание происходит на ограниченном числе сегментов, необходимых для данного оперативного вмешательства, и наступает значительно позже, чем при спинальной анестезии, не ранее 30—40 мин после введения обезболивающего раствора. Для того чтобы анестетик проник через покрывающую корешки твердую мозговую оболочку, необходимо время.

Техника перидуральной анестезии включает ряд общих со спинномозговым обезболиванием методических приемов, имея в то же время и существенные особенности. Прежде всего, учитывая сегментарный характер достигаемого при перидуральном введении анестетика обезболивания, следует определить уровень пункции в зависимости от области и органа, подлежащего операции (см. таблицу).

Таблица 1. Уровень пункции при перидуральной анестезии в зависимости от области операции (по С. А. Гешелину)

Во время пункции больной сидит или лежит на боку. Учитывая значение силы тяжести в распространении анестетика и вследствие этого более полное обезболивание органов и тканей, расположенных на стороне, на которой лежит больной, С. А. Гешелин дает следующие рекомендации. При операциях на червеобразном отростке, слепой кишке, желчном пузыре, правом легком более целесообразно проводить обезболивание в положении больного на правом боку. При оперативных вмешательствах на селезенке, сигмовидной кишке, левом легком больного для анестезии укладывают на левый бок.

Спина больного согнута, как и при спинномозговой пункции. Кожу обрабатывают эфиром и спиртом, но не раствором йода. Делают анестезию кожи и подкожной клетчатки в месте пункции. При проведении иглы в перидуральное пространство всегда нужно помнить об опасности прокола внутреннего листка твердой мозговой оболочки и проникновения всей дозы обезболивающего раствора в субдуральное пространство, что чревато тяжелейшими осложнениями. Во избежание этих осложнений иглу проводят со шприцем, содержащим изотонический раствор хлорида натрия. Продвижение иглы осуществляется давлением на поршень: при проникновении через плотные ткани межостистых связок изотонический раствор не вытекает и лишь передает давление поршня на шприц и иглу, способствуя ее продвижению. Как только острие иглы проникло в перидуральное пространство, изотонический раствор свободно поступает в него, сопротивление движению поршня исчезает, ощущается как бы «провал» иглы. Поскольку необходимо точно определить положение конца иглы в перидуральном пространстве, рекомендуется многократная проверка правильности пункции. По А. И. Звереву, следует руководствоваться следующими признаками: внезапное прекращение сопротивления тканей при перфорации желтой связки; отсутствие свободного выделения спинномозговой жидкости из павильона иглы и при попытках аспирации шприцем; прекращение сопротивления движению поршня шприца при введении изотонического раствора в момент продвижения иглы; определение отрицательного давления при подключении к игле водяного манометра. Все эти признаки позволяют убедиться в правильном положении кончика иглы — в перидуральном пространстве.

Полнота и безопасность перидуральной анестезии зависят от точности попадания иглой в перидуральное пространство. Место конца иглы определяют специальными методами. Так, N. Sharrock (1978) предлагает соединять пункционную иглу с манометром: по колебаниям давления можно точно определить местонахождение конца иглы в перидуральном пространстве, в дальнейшем достигалась хорошая анестезия. Этот способ оказался особенно ценным у пожилых больных, с дегенеративными процессами в связках между остистыми отростками позвонков и образованием полостей. Попадание конца иглы в эту полость создает ощущение потери сопротивления, аналогичное таковому при проникновении в перидуральное пространство. Манометрический контроль позволяет избежать ошибки или исправить ее. Для предупреждения случайного прокола твердой мозговой оболочки при перидуральной анестезии V. Mullin и R. В. Sroeet (1979) предложили специальное устройство, состоящее из трехходового крана с присоединенными к нему шприцем и резиновым баллончиком, предварительно раздутым стерильным воздухом. При проколе связочного аппарата позвоночника игла с помощью крана соединяется с баллончиком и он сохраняется раздутым. При попадании кончика иглы в перидуральное пространство баллончик мгновенно сокращается, а выходящий из него воздух отодвигает твердую мозговую оболочку, препятствуя случайному ее проколу.

Убедившись при потягивании поршня в отсутствии поступления крови или спинномозговой жидкости, можно вводить обезболивающий раствор. При этом сначала медленно, по 1 мл/мин, вводят так называемую пробную дозу анестетика, допустимого для спинномозговой анестезии (3—5 мл 0,3% раствора дикаина). Затем выжидают 5 мин. Если по истечении этого времени не появилось никаких признаков обезболивания, то раствор попал точно в перидуральное пространство и можно ввести всю дозу — 20—30 мл обезболивающего раствора. Полное обезболивание и миорелаксация наступают обычно через 30—40 мин и длятся около 4 ч. Для продления обезболивания следует применять растворы с большой вязкостью (желатин, кровь, поливинилпирролидон).

Анестезия удлинялась, по мнению Е. Grundy и соавт. (1978), в положении больного на боку на стороне операции. Пункцию проводят между Lni.lv, вводят 20 мл 0,75% раствора лидокаина, после чего больной остается лежать на боку 15 мин. Оказалось, что анестезия на нижележащей половине туловища развивается на 4 мин раньше, распространяется на 2 позвоночных сегмента выше в краниальном направлении и сохраняется на 75 мин дольше, чем на вышележащей половине туловища.

Продлению перидуральной анестезии также способствует фракционное введение обезболивающего раствора через катетер, проведенный в перидуральное пространство через толстую пункционную иглу и затем фиксированный к коже. Однако этот способ требует строгого соблюдения асептики. М. Balaban (1976) и соавт. применяют катетеры из поливинилхлорида, стерилизованные в автоклаве. Авторы считают обязательным тщательное закрытие места расположения катетера на спине часто сменяемым стерильным материалом с регулярной проверкой стерильности в мазках и посевах. Они наблюдали больных с катетером в перидуральном пространстве от 24 до 312 ч без осложнений.

В странах Европы и Америки из всех видов местного обезболивания наиболее распространена перидуральная анестезия, главным образом длительная, с использованием сравнительно новых анестетиков и нередко их сочетаний. Так, F. Mauge и соавт. (1974) рекомендуют проводить перидуральную анальгезию при ортопедических операциях по следующей методике: спинномозговая пункция на уровне lm или LIHn специальной иглой, через которую проводят катетер в перидуральное пространство; по нему вводят 50—80 мл 0,5% раствора бупивакаи-на и 50 мл 1 % раствора лидокаина с адреналином (1:200 000); при необходимости продлить обезболивание смесь анестетиков вводят повторно. Такую же методику длительной перидуральной анестезии используют S. Linhares и соавт. (1975) при операциях на заднем проходе. Л. С. Харчев (1976) применял перидуральную анестезию при операциях на верхних конечностях по следующей методике: пункция перидурального пространства проводилась на уровне Сш—Т с последующим проведением катетера до третьего—четвертого шейных сегментов, через катетер вводили 3% раствор тримекаина по 10—12 мл/кг.

A. Lobera и соавт. (1975) рекомендуют длительную перидуральную анестезию при травматологических и ортопедических операциях на нижних конечностях у больных с «полным желудком» (при экстренных операциях), дыхательной или сердечной недостаточностью, ожирением, диабетом, тяжелыми нарушениями общего состояния в связи с одряхлением.

Эти моменты, по мнению авторов, делают общее обезболивание нежелательным.

J. Crawford (1975) применял для длительной перидуральной анестезии при акушерских операциях новую систему постепенного непрерывного введения 0,375% раствора бупивакаина при помощи механического точно дозирующего насоса со скоростью 6—8 мл/ч после первоначального введения 10 мл. Автор считает, что для перидуральной анестезии существуют лишь два противопоказания: отказ роженицы и нарушения свертывающей системы крови. Это относится не только к гипокоагуля-ции — общепринятому противопоказанию к спинномозговой и эпидуральной анестезии, но и к гиперкоагуляции, так как известна повышенная частота послеоперационных тромбозов нижних конечностей и тромбоэмболических осложнений после перидуральной анестезии. О преимуществе перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения по сравнению с общим обезболиванием говорят P. Belfrage и соавт. (1977), J. Dawning и соавт. (1979), J. Jullien и соавт. (1979) и др. J. Jullien (1979) подчеркивает ее целесообразность у рожениц с сахарным диабетом, кардиопатиями, клапанными пороками- сердца, бронхиальной астмой, патологическим ожирением, почечной недостаточностью, последствиями нарушения мозгового кровообращения. Автор использовал 2% раствор лидокаина и 0,5% раствор бупивакаина, вводя их через катетер, положение которого в перидуральном пространстве контролировали рентгенологически. Автор рекомендует вводить анестетик вместе с адреналином (1:200 000), который предупреждает распространение обезболивающих препаратов в оральном направлении. Об использовании длительной перидуральной анестезии в акушерской практике введением анестетика через катетер в перидуральном пространстве сообщают Л. П. Бакулева и соавт. (1977).

Наряду с вышеприведенными рекомендациями широкого использования перидуральной анестезии при операциях кесарева сечения встречаются и возражения. Так, R. Jouppila и соавт. (1978) считают, что возможная при перидуральной анестезии гипотония может снизить плацентарный кровоток, что неблагоприятно подействует на неврологический статус новорожденного. Не исключены также проникновение местного анестетика через плаценту и его поглощение печенью плода [Garstka G., Stoeckel H.. 1978]. Указанные авторы вместе с тем поддерживают широкое использование перидуральной анастезии при гинекологических операциях.

F. Michelangeli и соавт. (1977) считают перидуральную анестезию методом выбора у пожилых людей при ортопедических и урологических операциях, при вмешательствах на периферических сосудах и в нижних отделах брюшной полости. Для обезболивания авторы используют 1 % раствор этидокаина или классическую смесь Мура, состоящую из 2% ксилокаина, 0,62% тетракаина и адреналина (1:200 000). Смесь вводят через полиэтиленовый катетер. Для уточнения места расположения конца катетера в эпидуральном пространстве авторы рекомендуют до начала анестезии вводить через катетер контрастное вещество — иодкармат метилглюкамина (3—5 мл) и производить эпидурографию. В эпидуральном пространстве должен располагаться конец катетера не длиннее 2,6 см.

У глубоких стариков при оперативном лечении переломов шейки бедра Е. Couderic и соавт. (1977) предпочитают перидуральную анестезию интубационно-му наркозу. Авторы проводили пункцию при положении больного на боку на стороне поражения, вводили 0,5% раствор бупивакаина, иногда сочетая его с 2% раствором лидокаина. Премедикацию проводили за 45 мин до анестезии (внутримышечно 100 мг гидроксазина и 0,5 мл атропина).

Непосредственно перед началом обезболивания внутривенно вводили 500—700 мл плазмозаменителей или раствора Рингера.

Показаниями к перидуральному обезболиванию, по мнению В. С. Щелкунова (1976), имеющего большой клинический опыт ее применения, включающий 4554 операции, в том числе на сердце, легких, крупных сосудах, желудке, селезенке, желчном пузыре и др., являются такие состояния, как ожирение, тяжелые сердечные и легочные заболевания, циркуляторная недостаточность, тяжелые метаболические нарушения, полный желудок, деформации верхних дыхательных путей, которые могут осложнить течение общей анестезии.

Абсолютные противопоказания: воспалительные изменения в области предполагаемой пункции, генерализованная инфекция, тяжелый шок, повышенная чувствительность к местным анестетикам.

Относительные противопоказания: деформации или другие изменения позвоночника, заболевания центральной или периферической нервной системы, гиповолемия, глубокая артериальная гипотония (тяжелая сердечнососудистая недостаточность), нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции, состояние после приема антикоагулянтов.

В. С. Щелкунов рекомендует следующую премедика-цию: на ночь накануне операции прием снотворного типа ноксирон — 0,5, в день операции за 1 час — триоксазин 0,6 перорально и дипразин 0,05.

Осложнения при перидуральной анестезии встречаются значительно реже, чем при спинномозговом обезболивании. Существенным преимуществом перидуральной анестезии нужно считать отсутствие головной боли, часто возникающей после спинномозговой анестезии. Тяжелые осложнения обычно связаны с погрешностями в технике обезболивания, из которых самыми существенными являются повреждение твердой мозговой оболочки и субдуральное введение всей дозы анестетика, рассчитанной для перидуральной анестезии.

При низкой перидуральной анестезии не бывает таких грозных осложнений, как гипотония, коллапс, дыхательная недостаточность вплоть до остановки дыхания, свойственных спинномозговой анестезии. Это дало основания М. С. Александрову назвать «низкую» перидуральную анестезию при гинекологических операциях, «идеальным средством обезболивания», лишенным осложнений субдуральной анестезии. Однако при повышении уровня перидуральной анестезии начинают развиваться осложнения; их тяжесть и частота пропорциональны высоте места введения анестетика. Периферический коллапс может осложнить перидуральную анестезию, произведенную выше Lj . Паралич дыхания наблюдается чаше всего при высокой перидуральной анестезии на уровне Сш — Т, . Циркуляторные и респираторные нарушения возникают значительно позже, чем при субдуральном обезболивании, на 20—30-й минуте, и оказываются наиболее частыми причинами смерти. Профилактика и лечение этих осложнений описаны в разделе посвященном спинномозговому обезболиванию.

К большой осторожности при проведении перидуральной анестезии призывает Д. И. Даренский (1975) считая ее сложным видом анестезии, дающим тяжелые осложнения. К этому заключению автор пришел на основании опыта 710 перидуральных анестезий введением 20—25 мл 0,33% раствора дикаина и 25—30 мл 2% раствора тримекаина. Отмечено 32 тяжелых осложнения. Среди них остановка сердца — у 5 больных, апноэ — у 13, коллапс и остановка дыхания— у 9; параплегия, связанная с гематомиелией — у 2. У 41 больного отмечалась выраженная гипотония, граничащая с коллапсом. Умерли от осложнений 12 больных (1,7%), от остановки сердца — 7, от апноэ и коллапса — 4, от гепатомиелии, осложненной уросепсисом, — 1 больной. Частота осложнений зависела от уровня введения анестетика.

Е. А. Соколов и соавт. (1978) сообщают об осложнениях длительной перидуральной анестезии, проведенной у 506 больных в возрасте от 3 до 76 лет при операциях на легких и других органах грудной клетки. Осложнения наблюдались в 25,5%. Первое место среди осложнений занимает гипотония — 8,5%, в 2,2% граничащая с коллапсом, второе— тошнота и рвота— 7,5%, третье место — тяжелые осложнения, связанные с техническими погрешностями и неудачами при пункции и катетеризации перидурального пространства. Они были связаны с широким распространением анестетика по перидуральному пространству с глубокой гипотонией и повреждением проводящих путей спинного мозга. Их наблюдали в 3,8% случаев. Для спасения больных проводили комплексные реанимационные мероприятия. Летальных исходов не было.

Г. Л. Феофилов и соавт. (1977) вводили 2% раствор тримекаина через катетер, установленный в перидуральном пространстве на уровне Тш-к- Двигательная перидуральная анестезия проводилась при операциях по поводу желчнокаменной болезни у 92 больных (холецистэктомии, холедохотомии с извлечением конкрементов и интраоперационной холангиографией). У всех больных отмечалось снижение артериального давления: на 5—15 мм рт. ст. у 82% больных, на 20—40 мм рт. ст. — у 13%, коллапс— у 5%. Развитие гипотонии авторы связывают с недостаточностью коры надпочечников, рекомендуя включать в систему лечебных мероприятий по восстановлению артериального давления экзогенные кортикостероиды. В контрольной группе при аналогичных операциях проводилось общее обезболивание и значительно повысился уровень оксикортикостероидов по сравнению с таковым у оперированных в условиях перидурального обезболивания.

По данным D. Moore и соавт. (1978), основанным на 11 080 наблюдениях перидуральной анестезии бупивакаином в США за 1968—1976 гг., наилучшим оказался 0,75% раствор с добавлением адреналина или без него. Анестезия наступала через 4—10 мин с момента введения, достигала максимума через 15—35 мин. Длительность обезболивания составляла 3%—5Уг ч. Из осложнений авторы отметили один случай тотального спинального блока и 15 наблюдений генерализованной токсической реакции, связанной у 13 больных с внутрисосудистым введением препарата и проявляющейся судорогами. Судорожные припадки, связанные с токсическим действием местных анестетиков, обычно купируются внутривенным введением диазепама [Maleki H., Khatibi A., 1977].

В качестве профилактики тяжелых осложнений перидуральной анестезии, связанных со случайным, непредвиденным проколом твердой мозговой оболочки с попаданием анестезирующего раствора в субдуральное пространство, J. Bui lard (1978) рекомендует применять смесь 30 мл 0,5% раствора бупивакаина и 15 мл 10% раствора глюкозы. Относительная плотность этой смеси 1,016, т. е. выше, чем спинномозговой жидкости, поэтому риск высокого тотального спинального блока при случайной субарахноидальной инъекции значительно снижается. Следует иметь в виду и определенный процент неудач (до 10—15%), когда анестезия оказывается недостаточной или вообще не наступает. Это связано с тяжами или перемычками в перидуральном пространстве, мешающими распространению обезболивающего раствора (Левит В. С, 1954].

Кузин М. И., Харнас С. Ш. Местное обезболивание, 1982

О admin

x

Check Also

Ребёнок или карьера? В какую пользу сделать выбор?

Ребенок или карьера? У вас может быть и то, и другое! Рано или поздно перед каждой женщиной встаёт дилемма – что важнее, ребёнок или карьера? Как только в детской кроватке появляется новорожденный, женщина не может думать ни о чём, кроме подгузников, технике грудного вскармливания и режущихся зубках.

Ребёнок или карьера

Когда в самый удачный для карьерного и профессионального роста момент, тест на беременность показывает две полоски, сделайте вот что. Представьте себе, что именно в этот момент где-то в небе зажглась звездочка.

Ребенок и музыка, БебиКлад

Музыка – это искусство, которое дарит нам огромные возможности для творческого развития личности. Влияние музыки на ребенка безгранично. Она способна формировать вкусы, идеалы и личность маленького человека.

Ребенок и компьютер: влияние компьютера на психическое и физическое здоровье

Правда о влиянии компьютера на психику и физическое развитие ребенка К сожалению, современные дети значительную часть свободного времени проводят перед монитором. Наши дети рождаются и растут в то время, когда компьютер в доме — такая же естественная вещь, как кухонная плита.

Ребенок и компьютер

Сколько ребенку можно находиться за компьютером? 15 минут? Или 2 часа? Пятилетний ребенок, активно пользующийся благами Интернета на родительском компьютере и самостоятельно включающий себе в качестве развлечений мультики или онлайн-игры, – явление в современном обществе уже привычное.

Ребенок и карьера, Lady ТБН

Совместить личную жизнь и карьеру не так просто. Исторически женщина следовала определенной ей природой роли матери и жены. Сегодня ситуация изменилась кардинально — большинство современных женщин уже не представляют жизни без самореализации в работе.

Расчет размера декретных выплат в 2017-2018 годах — Народный СоветникЪ

Период декрета на языке закона называется отпуском по беременности и родам. За это время женщине полагается денежная выплата в виде пособия. В отличие от пособия по уходу за ребенком до 1,5 лет, сумму декретных может получить только сама будущая или уже состоявшаяся мать, а не любые лица, занимающиеся воспитанием малыша.

Расчет пособия из МРОТ (минималки)

admin к записи Перевод беременной сотрудницы на легкий труд admin к записи Покупка товаров у физического лица: бухгалтерский учет, документы, налоги admin к записи Перевод беременной сотрудницы на легкий труд admin к записи Покупка товаров у физического лица: бухгалтерский учет, документы, налоги Александр к записи Покупка товаров у физического лица: бухгалтерский учет, документы, налоги Расчет пособия из МРОТ (минималки). Примеры.

Расчет оплаты декретного отпуска — Как рассчитать декретные выплаты в году на калькуляторе

На основании представленного правильно оформленного больничного листа работодатель должен выплатить работнице пособие по беременности и родам (ч.5 ст.13 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ). Наш Калькулятор расчета пособия по БиР поможет правильно рассчитать сумму такого пособия.

Расчет декретных пособий в наглядных примерах

На практике бухгалтеры часто сталкиваются с двумя ситуациями при расчете декретных пособий. Первая заключается в том, что у сотрудницы в расчетном периоде нет заработка, или же он меньше минимального.

Расчет декретных выплат

Как известно, согласно с изменениями, внесенными в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" 9 февраля 2011г.

Расчет Декретных

Добрый День! Очень Нужна Помощь! Нахожусь В Декретном Отпуске С 13 Мая 2013 Года, По Больничному На 140 Дней. В Свой Организации Работаю С 1 Января 2012 Года. Как Правильно Рассчитать Сумму Декретных.

Расчет декретного пособия

Отличия декретного пособия от больничного Есть много схожего между порядком определения размера пособия по беременности и родам и пособия по временной нетрудоспособности.

Расторможенность у детей, Все что волнует современного человека

Почти все дети — живые, непоседливые, часто невнимательны. Но этих малышей человек, знакомый с данной проблемой, отличит по глазам. Дети, у которых специалисты диагностируют гиперактивное расстройство с дефицитом внимания — как автомобиль без тормозов, поэтому они в основном ведут нетипично в привычных для других ситуациях.

Растворы и лекарства для ингаляторов небулайзеров: ингаляции с диоксидином, физраствором и мирамистином при насморке

Все мы с детства знаем, что такое ингаляция. Этот метод издавна применяется для лечения острых и хронических заболеваний, насморка, гайморита, лечится также острый синусит как у детей, так и у взрослых.

Растворы для ингаляторов (небулайзеров)

Сейчас большую популярность среди врачей и мам при лечении распираторных заболеваний, заболеваниях носоглотки и полости рта имеют небулайзеры. В отличии от паровых игалятторов этот прибор распыляет лекарство на мелкие частицы, визуально это похоже на пар, туман.

Рейтинг@Mail.ru